Giriş

Spondiloartritler (SpA) öncelikle sakroiliak eklemleri ve omurgayı tutan, ortak klinik özellikleri, radyolojik bulguları ve HLA-B27 alelli pozitifliği ile ilişkili olan, kronik enflamatuvar romatolojik, heterojen bir hastalık grubudur.^[1] Bu hastalık grubunda ankilozan spondilit (AS), psöriatik artrit, enflamatuvar barsak hastalıkları ile ilişkili artritler, reaktif artrit, belirlenemeyen SpA ve Juvenil SpA bulunmaktadır. Ama en sık görülen ve prototip sayılan hastalık AS’dir.

SpA sınıflandırılırken son dönemde aksiyal ve periferik form olarak 2’ye ayrılmaktadır.^[1,2] Aksiyal SpA (axSpA) ise radyolojik olarak sakroiliak eklemde sakroilit tespit edilenler ve radyolojik olarak tespit edilemeyenler (nr-axSpA) olarak 2 alt gruba ayrılmaktadır. Radyolojik olarak sakroiliak eklemde sakroiliit tespit edilenler AS tanılı hastalardır.

AS genellikle 30’lu yaşlarda erkeklerde görülür; temel olarak sakroiliak eklem ve aksiyal iskelet tutulumu ile gider.^[2] Galen tarafından ilk olarak tarif edilmiş olan bu hastalık 19. yüzyılda Vladimir Bekhterev, Adolph Strümpell ve Pierre Marie gibi araştırmacılar tarafından daha net tanımlanmaya başlamıştır. AS’nin karakteristik bulguları enflamatuvar bel ağrısı ve ilerleyici fonksiyonellikte kısıtlanmadır. Bunun yanında ekstra-artiküler belirtiler olarak üveit, psöriyazis, enflamatuvar barsak hastalığı da görülebilir.^[2] Erkeklerde kadınlara göre 3 kat daha fazla görülmektedir.^[3] Kronik seyir gösteren ve yaşam kalitesini olumsuz etkileyen bu hastalık grubunda, psikiyatrik belirtiler ve hastalığa karşı psikolojik tepkiler geliştirilmesi de kaçınılmazdır. Bu gözden geçirme yazısında başta AS olmak üzere SpA’da eşlik eden psikiyatrik hastalıklardan (depresyon, anksiyete, uyku bozuklukları) ve yaşam kalitesine etkisinden bahsedilecektir.

Spondiloartritler ve Depresyon-anksiyete Birlikteliği

AS başta olmak üzere SpA’da kas-iskelet sisteminde ağrı, sertlik ve yorgunluk gibi belirtiler hem 30’lu yaşlar gibi hayatın en aktif yıllarında ortaya çıkması, hem kronik ve progresif seyirli olması sebebiyle hastalarda fiziksel aktivite kısıtlılığına ve de bu sebeplerle doğrudan iş-sosyal yaşamda kısıtlılıklara yol açar. Bu duruma tepkisel olarak hastalarda depresyon ve anksiyete başta olmak üzere psikiyatrik hastalıklar görülme riski artmaktadır.^[4-6] Romatoid artrit ile karşılaştırıldığında, AS gibi SpA’da, hastalık seyri ve depresyon ilişkisine dair veri ne yazık ki daha azdır.^[7] Romatoid artritte %25,1 depresyon saptanırken, AS’de %14,8 oranında depresyon saptanan çalışmalar bulunmaktadır.^[7]

AS’de hastalık yükü sebebiyle genel topluma göre depresyon görülme oranlarının belirgin artığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır.^[4] Örneğin İsveç’te AS hastalarında, 13 yıllık izlemde, depresyon tanısı konulma oranları %10 oranında saptanmıştır. Tüm popülasyona göre, depresyon tanısı konulma oranları, kadınlarda %80, erkeklerde ise %40 daha fazla bulunmuştur.^[4] Kore’de yapılan bir çalışmada da yaş, cinsiyet gibi demografik verilerden bağımsız olarak, AS tanılı hastalarda, depresyon geliştirme riski genel topluma göre 2,21 kat daha fazla bulunmuştur.^[6] Özellikle kadınlar, ileri yaştakiler, düşük sosyo-ekonomik düzeyde ve komorbid hastalıkları olan AS tanılı hastalarda depresyon görülme riski daha fazla saptanmıştır.^[6] Aynı çalışmada, 40 yaş üstü AS’lilerde depresyon görülme oranı, 40 yaş altında olan AS tanılılardan daha fazla saptanmıştır. Aynı çalışmada tanı aldıktan sonra geçen süre uzadıkça depresyon görülme oranının artığı saptanmıştır.^[6] AS’nin kronik ve ilerleyici bir hastalık olmasına bağlı olarak, hastalık süresi uzadıkça, hastalık yükünün artmasına bağlı olarak depresyon görülme oranı da artıyor olabilir.

SpA’da depresyon oranını araştıran bir meta-analizde hastanın doldurduğu bir ölçek olan hastane Depresyon-anksiyete ölçeği ile değerlendirildiğinde hafif şiddette depresyon %38 oranında, orta şiddette depresyon ise %15 oranında bulunmuştur.^[5] Yapılandırılmış görüşme ölçeği olan ve Amerikan Psikiyatri Birliği’nin tanı kılavuzu olan Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı (DSM-IV) tanı ölçütlerine göre puanlanan SCID ölçeği ile hastalar değerlendirildiğinde ise majör depresyon oranı %11 olarak saptanmıştır.^[5]

SpA’da depresyon saptanma oranları arasındaki farklılıkların pek çok sebebi bulunmaktadır. Örneğin depresyon tanısı için farklı ölçeklerin kullanılması depresyon görülme oranlarını değiştirebilmektedir. Psikiyatride hastalıkların ve bozuklukların sınıflandırılmasında en yaygın kullanılan sistem olan Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından ilan edilen ve belli aralıklarla yenilenen DSM’ye göre tanı ölçütleri kullanıldığında ve SCID gibi yapılandırılmış tanı koyucu ölçekler uygulandığında, araştırmalarda düşük depresyon oranları saptanmaktadır.^[8] Çünkü majör depresyon tanısı almak için kullanılan ölçütler katıdır. DSM-5’e göre majör depresyon tanısı alması için en az 2 haftadır hemen her gün ve tüm gün boyu süren belirtileri olmalı ve bu belirtilerden en az 5 tanesini karşılamalıdır (Tablo 1).^[8] Ancak SCID ile yapılan değerlendirmeler, eşik altı depresyon belirtilerini göz ardı etmektedir. Bu nedenle tanı ölçütleri dışında da hastalarda depresif belirtileri ölçmek için farklı ölçekler kullanılmaktadır. Türkiye’de kullanılan, güvenirliği ve geçerliliği yapılmış depresyon değerlendirme ölçekleri Hamilton Depresyon Değerlendirme ölçeği, Beck Depresyon ölçeği, Montgomery-Asberg Depresyon Derecelendirme ölçeği, Hastane Depresyon-anksiyete ölçeği, Zung Depresyon ölçeği ve Geriatrik Depresyon ölçeği’dir.^[9] Bu ölçekler arasında özellikle Hastane Depresyon-anksiyete ölçeği eşlik eden başka tıbbi hastalıkları olanlarda hem depresyon hem de anksiyete belirtilerini değerlendirmek için uygun bir ölçektir. Montgomery-Asberg Depresyon Derecelendirme ölçeği ise eşlik eden başka tıbbi hastalıkları olanlarda, fiziksel belirtilerin etkisi yerine, doğrudan depresyonun bilişsel ve duygusal belirtilerini değerlendirmek için daha uygundur.^[9] Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından en son yayımlanan DSM-5’e göre depresyon tanısı koymak için önerilen Depresyon ölçeğinin Türkçe geçerlilik ve güvenilirliği de yapılmıştır.^[10]

SpA’da depresyon saptanma oranları arasındaki farklılıklar görülmesinin bir diğer sebebi ise farklı hasta gruplarının alınması olabilir. Hastalık süresinin uzaması, ağrının eşlik edip etmemesi gibi klinik özellikler depresyon görülme oranlarını etkileyebilmektedir. Örneğin hastalık süresi depresyon görülme oranlarını etkileyebilir; SpA tanı süresi uzadıkça depresyon oranlarının arttığı
gösterilmiştir.^[6] Örneklem grubunun cinsiyet farklılıkları da depresyon oranlarını etkileyebilmektedir. Çünkü genel toplumda kadınlarda, erkeklere göre daha fazla oranda depresyon görülmektedir.^[11] Çalışmalarda değerlendirilen örneklemde kadın oranı yüksekse, SpA’dan bağımsız olarak, depresyon görülme oranı da yükselebilir.

SpA’da depresyon görülme oranlarını etkileyen başka bir etmen ise ağrının varlığıdır. Kronik ağrıda depresyon belirtilerinin daha fazla görülmesi uzun yıllardır bilinen bir durumdur.^[12] AS başta olmak üzere SpA’da ağrı önemli bir belirtidir ve kronik hastalıklarda eşlik eden depresyon varsa, hissedilen ağrı ve fonksiyonelliğin daha da bozulduğu bilinmektedir.^[13] Ağrı-depresyon ilişkisi iki yönlü ve karmaşıktır. Pro-enflamatuvar sitokinler depresyon patofizyolojisinde yer almaktadır ve SpA’da sistemik enflamasyon ve pro-enflamatuvar sitokinlerin hastalık ve ağrı belirtileri yanında depresyon belirtileri ile de ilişkili olabilir.^[14,15] SpA tedavisinde kullanılan TNF-alfa antagonisti olan infliksimab AS’li hastalarda depresyon ve anksiyete belirtilerine etkisi gösterilmiştir.^[16] Ancak henüz elimizde TNF-alfa ya da anti-enflamatuvar ajanların depresyona doğrudan etkisi olup olmadığını gösteren yeterli çalışma bulunmamaktadır.^[17]

AS hastalarında, kardiyovasküler hastalıklar, Diabetes Mellitus, hipertansiyon, inme, hiperlipidemi ve böbrek hastalıkları gibi komorbid hastalık görülme oranları yüksektir.^[6,18,19] Bu hastalıkların eşlik etmesi sonucu hastalık yükünün artarak yaşam kalitesinin daha da bozulduğu ve depresyon görülme olasılığının artmasına yol açtığı düşünülmektedir.^[6] Kore’de yapılan bir çalışmada tüm AS tanılı hastalarda eşlik eden kronik hastalıklar arasında en fazla depresyon ortaya çıkarma riski olan hastalık olarak inme [risk oranı (RO): 2,06, %95 güven aralığı (GA): 1,73-2,43] saptanmış; kanser (RO: 1,65, %95 GA: 1,37-1,99), DM (RO: 1,26, %95 GA: 1,12-1,41), hipertansiyon (RO: 1,49, %95 GA: 1,36-1,63) eşlik ettiğinde depresyon görülme oranları daha düşük saptanmıştır.^[6] Ayrıca SpA tedavisinde kullanılan onkolojik ilaçlar, biyolojik ajanlar ve özellikle kortikosteroidler de depresyon gelişme riskini artırabilirler.

SpA alt tipleri arasında depresyon görülme yaygınlığı açısından fark olup olmadığı tam bilinmemektedir. Zhao ve ark.’nın^[5] yaptığı meta-analizde, AS ve nr-axSpA arasında depresyon yaygınlığı açısından fark bulunmamıştır. Farklı çalışmalarda axSpA ve AS alt grup arasında da benzer depresyon oranları saptanmıştır.^[20,21] Bu meta-analizde axSpA ile nr-axSpA SpA’yı karşılaştıran çalışma Türkiye örneklemidir. Bu örneklemde AS grubunda %45,4 ve nr-ax SpA alt grubunda %42,3 oranında depresyon
saptanmıştır.^[22]

Psöriyatik artritte ise depresyon görülme yaygınlığı tıpkı psöriyaziste olduğu gibi genel toplumda depresyon görülme oranlarından daha fazladır.^[23,24] Psöriyatik artrit tanılı hastalarda depresyon yaygınlığını araştıran çalışmaların meta-analizinde depresyon yaygınlığı %15 ile %30 oranında saptanmıştır.^[24] Pro-enflamatuvar sitokinlerin, psöriyazis ve depresyonun etiyolojik mekanizmalarının içinde yer alması nedeniyle psöriyazis-depresyon birlikteliği genel toplumdan daha sık görülmektedir; bununla birlikte psöriyazis tedavisinde kullanılan biyolojik ajanların da depresyon belirtilerine olumlu etkisi olabileceği
düşünülmektedir.^[23] Çift kör randomize, çok merkezli bir çalışmada 24 haftalık etanersept tedavisinin psöriyatik artirtli hastalarda depresyon ve anksiyete belirtileri üzerine olumlu etkisi gösterilmemiştir.^[25]

SpA için hastalık şiddeti ile depresyon arasındaki ilişkiye bakılınca, depresyon eşlik ettiğinde, depresyon eşlik etmeyen gruba göre C-reaktif protein, eritrosit sedimantasyon hızı gibi belirteçlerde ve Bath AS Metroloji indeksi [Bath AS Metrology index (BASMI)], AS hastalık aktivite skoru [AS Disease Activity score (ASDAS)] gibi ölçümlerde daha kötü sonuçlar saptanmıştır.^[5]

Toplumda en sık görülen psikiyatrik belirtilerden biri de anksiyete belirtileridir. Genel olarak anksiyete ve depresyon birlikteliği sık görülür.^[26] Depresif bozukluk tanısı konulan hastaların %70’inde anksiyete belirtileri saptanırken, en az %40’ında ise depresyondan bağımsız olarak anksiyete bozukluklarından en az birinin tanı ölçütleri karşılanmaktadır.^[26]

Depresyon ve anksiyete bozuklukları birlikteliği sık görülürken, fiziksel hastalıklara eşlik eden depresyon belirtilerinin yanında anksiyete belirtileri de sık görülmektedir. SpA’da anksiyete oranlarına bakıldığında AS ve nr-axSpA arasında benzer anksiyete oranları saptanmıştır.^[20] Hakkou ve ark.’nın^[27] yaptığı araştırmada, AS tanılı hastalarda hastane Depresyon-anksiyete ölçeği ile depresyon %55,5 oranında, anksiyete belirtileri ise %60,9 oranında saptanmıştır. SpA ile ilgili klinik özellikleri değerlendiren Hastalık Aktivite indeksi [Disease activity index (BASDAI)], Bath AS Fonksiyonellik indeksi ölçeği [Bath Ankylosing Spondylitis Func­tional index (BASFI)] puan düşüklüğünün anksiyeteyi yordayan önemli bir etken olduğu saptanmıştır.^[20] Psöriyatik artrit hastalarında ise anksiyete belirtileri %15-30 oranında saptanmıştır.^[24] Bu oranlar diğer SpA’da görülen oranlarla benzerdir.

Spondiloartritler ve Uyku

Sağlıklı bir uyku yaşam kalitesini ve duygudurumu etkileyen önemli bir etmendir. Genel toplumda %30-35 geçici insomnia ve %10 kronik insomnia görülme oranları bildirilmektedir. Uyku bozukluklarının romatoid artrit gibi hastalıklarda hissedilen ağrıyı artırdığına dair de araştırmalar bulunmaktadır.^[28] Kronik uykusuzluğun beyinde stres yolaklarını aktive ederek ağrı merkezlerini etkilediği ve ağrıyı artırdığı düşünülmektedir.^[29] Uyku problemleri enflamatuvar ağrıya bağlı olarak özellikle AS başta olmak üzere tüm SpA’da sık görülebilmektedir.^[27,28,30]

Uyku değerlendirme ölçekleri ile hastaların bildirdiği uyku bozuklukları %30-90 arasında değişen oranlarda ve genel toplumdan daha fazla oranda saptanmaktadır.^[27,30,31] AS hastalarında uyku sorunlarının %65 oranında görüldüğü bir araştırmada, depresyon ve anksiyete belirtileri fazla olan hastalarda uykusuzluk daha fazla saptanmıştır.^[27] Uyku bozukluğunu doğrudan etkileyen bağımsız etmenler ise ağrı [Odds ratio (OR)=1,019] ve depresyon (OR=1,304) olarak saptanmıştır.^[27] Başka bir araştırmada ise AS hastalarında uyku bozukluklarını en fazla yordayan etmenin anksiyete olduğu saptanmıştır.^[31] Türkiye’de yapılan bir araştırmada, AS tanılı hastalarda polisomnografi ile obstrüktif uyku apnesi %73, horlama %74, periyodik bacak hareketleri %26 oranında saptanmıştır.^[32] Bu çalışmada, hastalık aktivitesi yüksek olan hastalarda uyku bozuklukları daha fazla saptanmıştır. Anti-TNF-α tedavisi ile polisomnografik veriler değişmezken, hastaların kendi bildirdikleri uyku kalitelerinde düzelme görülmüştür. Yine Türkiye’den yapılan bir araştırmada ise anti-TNF-α tedavisinin uyku üzerine etkisi saptanmamıştır.^[33] Uyku bozukluğu ve SpA tanısı olan hastaların bildirdiği gece sırt ağrısı, anksiyete, yorgunluk, omurga dışı tutulum gibi etmenler de uyku bozukluğunu yordayan etmenlerdir.^[34,35]

2017 tarihli bir sistematik gözden geçirmede SpA’da hastalık şiddeti, ağrı, yorgunluk ve fonksiyonellik kaybının uyku bozukluğunu yordadığı saptanmış ancak uyku bozukluğu ile bu etmenlerin ilişkisinin 2 yönlü olabileceği vurgulanmıştır.^[36] Uyku bozukluğuna yaş, cinsiyet, depresyon, kaygı gibi pek çok etken yol açtığı için doğrudan SpA’nın uykuya etkisini saptamak zordur. Anti-TNF-α tedavisi ile de kısmen uyku şikayetlerinin azaldığını gösteren az sayıda çalışma da mevcuttur.^[32,33] Ancak ilaç dışı yaklaşımların ya da uyku ilaçlarının SpA’da görülen uyku bozukluklarına etkisini araştıran çalışmalar bulunmamaktadır.

Psöriyatik artrit hastalarında da uyku bozukluğu genel toplumdan daha fazla görülmektedir.^[37] Hatta psöriyazis tanılı hastalarda en fazla uyku bozukluğu yapan alt grup psöriyatik artrit olarak saptanmıştır.^[37,38] Psöriyatik artritte uyku bozuklukları %67 ile %85 arasında yüksek oranlarda görülmektedir.^[39,40] Araştırmalarda psöriyatik artritte görülen kaşıntı, ağrılı lezyonlar, duygusal iyilik halinin uyku bozukluğunu en fazla yordayan etmenler olduğu gösterilmiştir.^[38,40]

Spondiloartritler ve Yaşam Kalitesi

Günümüzde “yaşam kalitesi”, Dünya Sağlık Örgütü’nün de vurguladığı şekilde, kişilerin fiziksel, psikolojik ve sosyal alanda işlevselliğinin değerlendirildiği önemli bir alan olmuştur. Hastalıkları değerlendirirken, hastalık belirtilerinin ne kadar şiddetli olduğu kadar kişinin yaşam kalitesini ne kadar etkilediği de ön planda olmalıdır. SpA’lar gibi kronik hastalıkların yaşam kalitesi üzerine olumsuz etkileri olmasını tahmin etmek zor değildir. Özellikle enflamatuvar ağrıya bağlı hareket zorluğu, yorgunluk ve uyku bozukluğu yaşam kalitesini bozmaktadır ve de yukarıda bahsedildiği gibi depresyon belirtilerini artırmaktadır.^[7,13,14] Uykusuzluk ve ağrı bir kısır döngü yaratarak yaşam kalitesini daha da olumsuz etkilemektedirler.

AS hastalarında yaşam kalitesi genel topluma göre daha düşüktür ama diğer romatolojik hastalıklarla benzer oranlardadır.^[41] Hastalığın şiddeti yaşam kalitesini yordayan en önemli etkendir. Hatta anti-TNF-α ve fiziksel aktivite uygulanırsa AS’de görülen kötü yaşam kalitesi puanları düzelebilmektedir. Psikolojik distress de yaşam kalitesini bozan diğer önemli bir etkendir.^[41]

Cinsiyetin, romatolojik hastalıklarda yaşam kalitesine etkisine bakıldığında, romatoid artrit ya da diğer otoimmün hastalıklarda olduğu gibi SpA’larda enflamasyon kontrolü benzer oranda sağlansa da kadınlarda yaşam kalitesi daha kötü olduğu saptanmıştır.^[3,7,42] AS için Yaşam Kalitesi ölçeği [Questionnaire for QoL in AS (ASQoL)] ile değerlendirildiğinde AS tanılı kadınlar, erkeklere göre daha kötü yaşam kalitesi puanları almaktadır.^[43,44]

Romatoid artrit ile AS tanılı hastalar karşılaştırıldığında, sağlığa bağlı yaşam kalitesi [Health-Related Quality of Life (HRQoL)] ve psikolojik stres her iki hasta grubunda da aynı düşük seviyede saptanmıştır.^[7] AS tanılı hastalarda SF-36 ölçeği ile yaşam kalitesine bakıldığında fonksiyonel yetiyitimi (disability) kötü olduğunda uykunun da bozulduğu saptanmıştır. Yaşam kalitesi puanları düşük olan hastalarda uyku problemleri daha fazla görülmektedir.^[27] AS hastalarında yorgunluk arttıkça fiziksel fonksiyon, fonksiyonel yetiyitimi, genel iyilik hali başta olmak üzere SF-36 ile ölçülen 5 yaşam kalitesi alt ölçeğinde kötüleşme saptanmıştır. Yorgunluk arttıkça yaşam kalitesi de kötüleşmektedir.^[45]

AxSpA hastalarında yapılan bir çalışmada, eşlik eden Fibromiyalji-irritable Barsak sendromu kümesi ve depresyon-anksiyete kümesi hastalıklar varsa, komorbidite olmayan axSpA tanılı hastalara göre, hastaların genel sağlık ve yaşam kalitelerinde istatistiksel olarak anlamlı derecede azalma saptanmıştır.^[46]

Türkiye’de AS’li hastaların yaşam kalitesini değerlendirmek üzere kullanılan ölçeklerden biri ise AS için Yaşam Kalitesi ölçeği’dir. Bu ölçeğin Tükçe geçerlik-güvenirlik çalışması Öncülokur ve ark.^[47] tarafından yapılmıştır.

Psöriyatik artrit için de eşlik eden hastalıklar olunca yaşam kalitesi kötüleşir. Özellikle anksiyete eşlik edince yaşam kalitesini tek başına istatistiksel olarak anlamlı derecede bozmaktadır.^[48] Psöriyatik artritte tedavi ile hastalık aktivitesi azaldığında, deri alanı tutulumu ve eklem tutulumu azaldığında yaşam kalitesi de düzelmektedir.^[49]