Giriş
Takayasu arteriti, öncelikle arkus aorta ve arkus aortanın ana dallarını etkileyen granülomatöz bir arterittir.[1,2] Devam eden enflamasyon geç dönemde damarlarda fibrozis, stenoz ve oklüzyona yol açarak klinik bulguların oluşmasına neden olmaktadır.[2] Takayasu arteriti sınıflanması, 1990 Amerikan Romatoloji Derneği (ACR) sınıflandırma kriterlerine göre yapılmaktadır.[3] Klasifikasyon kriterleri içerisinde hastalık ile ilişkili belirti ve bulguların 40 yaşından önce başlaması, ekstremitelerde kladikasyo olması, brakiyal arter nabzında azalma, kollar arasında sistolik kan basıncında 10 mmHg’den fazla farklılık olması, subklavyen arter ya da aort üzerinde üfürüm duyulması ve arteriyogram anormallikleri bulunmaktadır.[3] Takayasu arteriti, anjiyografik olarak 5 sınıfa ayrılmaktadır:[4] tip I: arkus aorta ve dallarını, tip II-a: asendan aorta, arkus aorta ve dallarını, tip II-b: asendan aorta, arcus aorta ve dalları ile desenden torasik aortayı, tip III: desenden torasik aorta, abdominal aorta ve/veya renal arterleri, tip IV: abdominal aort ve/veya renal arterleri etkilemektedir. Tip V ise tip II-b ve tip IV’ü kapsamaktadır.[4]
Takayasu arteriti, coğrafi dağılım olarak Uzak Doğu Asya, Hindistan ve Meksika’da sık görülürken Avrupa’da daha az görülmektedir.[2] Etiyolojide genetik faktörler ve immünolojik mekanizmaların önemli rolü bulunmaktadır.[2,5] Genetik olarak HLA-Bw524-6 ve Bw547’nin hastalık ile güçlü bir ilişkisi vardır.[6] Ailesel yatkınlığın ise HLA-B*52 aleli ve tümör nekroz faktör (TNF)-α-308 A/G polimorfizmi ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir.[7] Takayasu arteritinde tanımlanan ailesel birliktelikler daha çok olgu sunumları şeklindedir.[8-11] Monozigotik ikizlerde Takayasu arteriti olması, bir erkeğin kız kardeşi ile birlikte Takayasu arterit tanısı alması ve başka bir ailede yedi kardeşin beşinde Takayasu arteriti olması bildirilen olgu sunumlarından bazılarıdır.[8-11] Biz burada, Takayasu arteriti tanısı konulan 25 ve 28 yaşlarında 2 kız kardeş hastayı sunmayı amaçladık.
Olgu
Olgu 1: Yirmi beş yaşında kadın hasta, sağ supraklavikular bölgede yaklaşık 2 haftadan beri olan pulsatil kitle ve Horner sendromu bulguları ile kliniğimize başvurdu. Hastanın özgeçmişinde herhangi bir özellik yoktu. Soygeçmişinde ablasında Takayasu arteriti olduğu öğrenildi. Fizik muayenede konjonktivalarda solukluk ve ağız içinde ülsere ağrılı lezyonlar olduğu görüldü. Sol subklavyen arter trasesi üzerinde sürekli üfürüm duyulmaktaydı. Sağ üst ekstremitede tansiyon 120/70 mmHg, radial nabız 98/dakika olup sol üst ekstremitede nabızlar alınamadı ve tansiyon ölçülemedi. Laboratuvarında hemoglobin: 12,2 gr/dL, lökosit: 11.490/mm3, nötrofil: 8.190/mm3, lenfosit: 2.570/mm3, trombosit: 277.000/mm3, sedimentasyon: 92 mm/saat ve C-reaktif protein (CRP): 60,41 mg/L idi. Karaciğer, böbrek ve tiroid fonksiyon testleri normal sınırlardaydı. Antinükleer antikor, romatoid faktör, anti siklik sitrüline peptid negatif, anti-HBs pozitif ve HBsAg ile anti HCV negatifti. Aortografide sağda subklavyen arter, vertebral arter ve karotis arter arasında 45x46x40 mm boyutlarında anevrizmatik dolum fazlalığı saptandı. Pozitron emisyon tomografide (PET) sol subklavyen arter proksimali, arkus aorta ve inen aort çeperlerinde artmış florodeoksiglukoz (FDG) tutulumu (SUVmaks: 9,2) izlendi. Mevcut bulgular eşliğinde hastaya 1990 ACR sınıflandırma kriterlerine göre Takayasu arteriti tanısı konuldu. Anjiyografik sınıflaması tip II-b olan hastaya steroid, metotreksat ve folik asit başlandı. Takiplerde metotreksat ilişkili iktiyotik deri döküntüleri gelişmesi üzerine metotreksat kesilerek hastaya azatioprin başlandı. Tedavi sonrasında çekilen PET’de sol subklavyen arter proksimali, arkus aorta ve inen aortadaki artmış FDG tutulumlarının olmadığı gözlendi. Sistemik enflamasyon bulguları olmayan, sedimentasyon ve CRP düzeyleri normal sınırlara gerileyen hasta halen kliniğimizde takip edilmektedir. Hastadan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.
Olgu 2: Yirmi sekiz yaşında kadın hasta, Takayasu arteriti tanısıyla takip edilmekte olup birinci olgunun ablasıdır. Takayasu arteriti tanısı 15 yaşında konulmuş ve hastalık baş ağrısı, baş dönmesi ve senkop kliniği ile ortaya çıkmıştır. Hastanın özgeçmişinde steroid, asetilsalisilik asit, metotreksat, folik asit, kalsiyum karbonat/vitamin D ve azatiyoprin kullanımı vardı. Soygeçmişinde ise kardeşinde (olgu 1) Takayasu arteriti tanısı dışında herhangi bir özellik yoktu. Kliniğimizde takip edilmekte olan hastanın tedavi sonrasında laboratuvarında hemoglobin: 13,1 gr/dL, lökosit: 10.330/mm3, nötrofil: 6.890/mm3, lenfosit: 2.630/mm3, trombosit: 305.000/mm3, sedimentasyon: 4 mm/saat ve CRP: 5 mg/L olarak saptandı. Manyetik rezonans anjiyografide her iki karotis, subklavyen arterlerde stenoz ve sağ renal arter proksimalinde stent olduğu gözlendi. Herhangi bir vasküler iskemi ya da sistemik bulgu olmayan, sedimentasyon ve CRP düzeyleri normal sınırlarda olan hasta metilprednizolon (4 mg/gün), metotreksat (15 mg/hafta) ve folik asit (5 mg/hafta) tedavileri ile kliniğimizde takip edilmektedir.
Tartışma
Takayasu arteriti, etiyolojisinde hem genetik hem de immünolojik mekanizmaların rol oynadığı multifaktöriyel bir hastalıktır.[2,5] Hastalığın farklı etnik ve coğrafik dağılım özelliklerinin olması genetik bir temeli olduğunu düşündürmektedir.[2,5,8,9] Özellikle, HLA’ların genetik faktör olarak önemli rolleri bulunmaktadır.[2,5,7]
HLA-B*52 aleli ve TNF-α-308 A/G polimorfizminin Takayasu arteriti gelişimine katkı sağladığı bildirilmiştir.[7] HLA-B*52, Takayasu arteritinde sol ventrikül duvar anormallikleri, aort yetersizliği ve daha erken hastalık başlangıcına yol açabilir.[2] HLA-B*39 alel pozitifliği ise renal arterde stenoz gelişimi ile ilişkilidir.[2] Terao ve ark.’nın[12] yaptığı bir çalışmada, IL12B ve HLA-B*52:01’in birlikte Takayasu arteriti patofizyolojisinde rol oynadığı ve IL12B bölgesindeki rs6871626’nın aort yetersizliği riskini artırdığı bildirilmiştir.[12]
Literatürde ailesel birlikteliği olan hastalar olgu sunumları şeklinde bildirilmiştir.[8-10] Yazımızda sunduğumuz kardeş olan olgu 1 ve olgu 2’de genetik geçiş şüphesi olsa bile kliniğe ilk başvuru şikayetlerinin farklı olması dikkat çekicidir. Bizim olgularımızın biri sağ supraklavikular bölgede pulsatil kitle ve Horner sendromu bulguları ile, diğeri ise 13 yıl önce baş ağrısı, baş dönmesi ve senkop kliniği ile başvurarak Takayasu arteriti tanısı almıştır. Bir olgu sunumunda iki erkek kardeşten biri fiziksel egzersiz sırasında senkop atağı ve sol kolda zayıflık, diğeri ise şiddetli boyun ağrısı ve halsizlik kliniğe ile başvurmuştur.[6] Genetik analiz yapılan bu iki kardeşte A9-Bw35-Cw3-DRw4, A2-Bwl5-XDRw8 ve A9-Bw52-X-DRw2, All-Bw54-Cwl-DRw4 saptanmıştır.[6] Bizim olgularımızın Takayasu arteriti açısından genotipleri bilinmemekteydi. Pakistanlı bir ailede yedi kardeşin beşinde Takayasu arteriti saptanmıştır.[9] Beş kardeşten dördü asemptomatik olup diğeri ani ve ağrısız görme kaybı kliniği ile başvurmuştur.[9] Radyal nabızları palpe edilemeyen bu hastanın anjiyografisinde aort başlangıcı, sol subklavyen arter başlangıcı, sol karotis arter, sağ brakiyosefalik arter ve sağ renal arterde belirgin darlık görülmüştür.[9] Sağ supraklavikular bölgede pulsatil kitle ve Horner sendromu ile başvuran olgumuzun (olgu 1) anjiyografisinde sağda subklavyen arter proksimal kesimi komşuluğunda, subklavyen arter, vertebral arter ve karotis arter arasında anevrizmatik dolum fazlalığı saptanmıştır. Diğer olgumuzda (olgu 2) ise her iki karotis, subklavyen arterlerde stenoz ve sağ renal arter proksimalinde stent gözlenmiştir. Literatürde Takayasu arteriti tanısı olan monozigotik ikizler de bildirilmiştir.[8] Yapılan HLA analizinde sadece bir haplotipin babalarından bu ikizlere geçtiği saptanmıştır.[8] Başka bir olgu sunumunda Takayasu arteriti tanılı iki kız kardeş bildirilmiştir.[11] Kırk üç yaşında olan birinci olguda Takayasu arteriti ile ilişkili anjina, renovasküler hipertansiyon ve subklavyen arter stenozu saptanmıştır.[11] İkinci olgu ise 33 yaşında olup 16 yıl önce Takayasu arteriti alan birinci olgunun kardeşidir.[11] Renovasküler hipertansiyon öyküsü olan ikinci olguda her iki renal arter ve abdominal aortta ikinci lomber vertebral düzeyinde darlık saptanmıştır.[11]
Olgularımız, Takayasu arteritinde ailesel birlikteliğe dikkat çekilmesi açısından önemlidir. Takayasu arteriti tanısı olan kardeşler farklı klinik bulgular ile kliniğe başvurabilir ve hastalık başlangıcı farklı yaşlarda olabilir. Takayasu arteritinin ailesel dağılımı konusunda araştırmaların yapılması hastalık patogenezini aydınlatacaktır.
Etik
Hasta Onayı: Hastadan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: S.S., G.S., T.Ş., Dizayn: S.S., G.S., T.Ş., Veri Toplama veya İşleme: S.S., G.S., T.Ş., Analiz veya Yorumlama: S.S., G.S., T.Ş., Literatür Arama: S.S., G.S., T.Ş., Yazan: S.S., G.S., T.Ş.
Çıkar Çatışması: Yazarlar arasında çıkar çatışması yoktur.
Finansal Destek: Yazarlar herhangi bir yerden finansal destek almamışlardır.