Özet
Juvenil idiyopatik artrit (JİA), pediatrik popülasyondaki en yaygın kronik otoimmün romatizmal hastalıklardan biri olup, 16 yaş ve altındaki çocuklarda bir veya daha fazla eklemde en az 6 hafta süren kronik enflamasyon olarak tanımlanmaktadır. Beslenme, çocuk ve adölesanlarda büyüme ve gelişmenin temel belirleyicilerinden biridir ve JİA’lı hastalarda hastalığın erken başlangıç yaşı, karmaşık yapısı ve farmakolojik tedavinin olası yan etkileri nedeniyle beslenmenin daha dikkatli planlanması gerekmektedir. Besin alımını kısıtlayan oral ve gastrointestinal sorunlar, besin ögesi eksiklikleri, büyüme geriliği, malnütrisyon, dislipidemi, fazla kiloluluk ve obezite, fiziksel hareketsizlik veya kemik sağlığının bozulması gibi birçok beslenme sorunu JİA’lı hastalarda görülebilmektedir. Hem JİA’nın beslenme durumu üzerindeki etkileri hem de beslenmenin JİA üzerine olası etkileri birlikte değerlendirildiğinde, beslenme durumu ile JİA’nın klinik seyri arasında çift yönlü bir ilişki olduğu anlaşılmaktadır. Mevcut literatür, JİA üzerinde farklı diyet modellerinin etkili olabileceğini fakat kanıtların yeterince güçlü ve tutarlı olmadığını göstermektedir. Özellikle farklı diyet modelleri ile besin takviyelerinin etkinliğini değerlendiren, randomize kontrollü, yeterli örneklem büyüklüğüne sahip ve uzun dönem takip içeren müdahale çalışmalarının yapılması bilimsel boşlukları doldurmaya katkı sağlayacaktır. Gelecekte elde edilecek yüksek kaliteli veriler, JİA’ya özgü beslenme önerilerinin oluşturulması ve klinisyenlerin multidisipliner yaklaşımla hastalarını daha etkin şekilde yönlendirmeleri açısından oldukça önemlidir.
Giriş
Juvenil idiyopatik artrit (JİA), nedeni bilinmeyen, 16 yaşından önce başlayan ve en az 6 hafta süren heterojen artritleri tanımlayan genel bir terimdir.[1, 2] Çocuklarda ve adölesanlarda sık görülen bu artrit formları, otoimmün veya otoenflamatuvar kökenli olup özellikle eller, dizler, ayak bilekleri ve dirseklerde olmak üzere bir veya daha fazla eklemde enflamasyon ve/veya ağrıya neden olabilirler. Ancak sadece eklemleri değil gözler, deri ve iç organlar da dahil olmak üzere eklem dışı doku ve organları da etkileyebilir, sakatlık veya ölümle sonuçlanabilirler.[3, 4]
Bu heterojen artritik bozukluk grubu için son 30 yılda Amerikan Romatoloji Koleji (ACR) (1972) ve Avrupa Romatizma ile Mücadele Birliği (EULAR) (1977) tarafından çeşitli sınıflandırma kriterleri önerilmiştir.[5] Fakat bu iki sınıflandırmanın benzer kriterler kullanmasına karşın farklı terminolojiler benimsemesi, 1990’ların sonunda Uluslararası Romatoloji Dernekleri Birliği’nin (ILAR) yeni bir sınıflandırma sistemi geliştirmesine yol açmıştır. Bu sınıflandırmada oligoartiküler JİA (oJİA), poliartiküler [romatoid faktör (RF)-negatif veya RF-pozitif)], sistemik, psöriyatik, entezit ile ilişkili artrit (ERA) ve sınıflandırılamayan artrit olmak üzere yedi farklı kategori ele alınmıştır.[6, 7] 2001 yılında güncellenen bu alt tipler, etkilenen eklem sayısı, sistemik semptomların varlığı ve RF’nin saptanmasına göre sınıflanmakta ve genetik yatkınlık ile artritin ciddiyeti açısından farklılık göstermektedir.[4] Ancak 2018 yılında, Pediatrik Romatoloji Uluslararası Denemeler Örgütü (PRINTO) tarafından ILAR sınıflandırmasının revizyonu gerçekleştirilmiştir. Bu revizyonda sistemik JİA, RF-pozitif JİA, entezit/spondilit ile ilişkili JİA ve erken başlangıçlı ANA-pozitif JİA olmak üzere dört grubun yanı sıra bu kategorilere uymayan olguları kapsayan “diğer JİA” ve birden fazla kategori ölçütünü karşılayan hastaları içeren “sınıflandırılmamış JİA” olmak üzere toplam altı kategori altında tanımlanmıştır.[8]
Dünya çapında 2 milyondan fazla hastayı etkileyen ve kızlarda erkeklere göre daha yaygın görülen JİA’nın insidansı ve prevalansı, coğrafi bölgeye, etnik kökene ve metodolojiye göre değişkenlik göstermektedir.[3, 9] Avrupa’daki verilerde insidans 100.000’de 1,6-23, prevalans 100.000’de 3,8-400 olarak tahmin edilirken ülkemizde prevalans 100.000’de 64 olarak bildirilmektedir.[5, 10] Aynı zamanda ILAR kategorilerinin insidansı ve prevalansı da popülasyonlara göre değişiklik göstermektedir.[2] Bu kapsamda Türkiye’deki çok merkezli JİA çalışma kohortlarında en yaygın görülen JİA kategorisi oJİA grubu (%38,8-50,2) olarak bildirilmektedir.[9, 11] Fakat Türk pediatrik JİA hastalarında Avrupa ve Kuzey Amerika’daki akranlarına kıyasla oJİA sıklığının daha düşük, ERA sıklığının ise daha yüksek olduğu belirtilmektedir.[9]
JİA’nın etiyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte, genetik ve çevresel faktörlerin etkileşimi sonucunda immünolojik mekanizmalarda ortaya çıkan düzensizliğin hastalığın etiyopatogenezinde rol oynadığı kabul edilmektedir.[2, 10] Bu genetik faktörler arasında insan lökosit antijeni (HLA)-B27 ve diğer HLA alellerinin JİA alt tipleri ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.[6, 10] Ek olarak enfeksiyöz ajanlar, antibiyotik maruziyeti, aşılar, D vitamini eksikliği, stres, travma gibi çevresel faktörler ile bulaşıcı virüsler (Epstein-Barr virüsü, Parvovirus B19, Rubivirus, kabakulak virüsü, hepatit B virüsü, mikoplazma) ve bakteriler (Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., Streptococcus pyogenes, Bartonella henselae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumonia) gibi çeşitli enfeksiyonların patogenezden sorumlu olabileceği düşünülmektedir.[4, 10, 12] Bu potansiyel tetikleyiciler, enflamatuvar hücrelerin ve mediatörlerin sürekli olarak salgılanmasına yol açarak kronik bir enflamatuvar yanıt oluşturabilir. Böylece sistemik semptomlara, sinovyumda enflamasyona ve başta eklemler olmak üzere doku hasarına neden olurlar.[2, 6]
JİA’lı bir çocuğun tedavisinde amaç multidisipliner bir yaklaşımla hastalığı hızlı bir şekilde inaktif hale getirmek, klinik remisyona ulaştırmak, yan etkileri en aza indirmek ve yaşam kalitesini artırmaktır.[2, 13] Bu sebeple geleneksel olarak tüm JİA formlarının temel birinci basamak tedavisini naproksen, ibuprofen ve indometasin gibi non-steroid anti-enflamatuvar ilaçlar (NSAİİ’ler) oluşturmaktadır.[13] Bu ilaçlar semptomatik anti-enflamatuvar rahatlama sağlamakta ancak eklem hasarı üzerinde etki oluşturmamaktadır.[14] Bu noktada hastalar birinci basamak tedaviye dirençliyse veya yaygın artritleri varsa (beşten fazla aktif eklem gibi), hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçlarla (disease-modifying antirheumatic drugs, DMARD’ler) beraber ikinci basamak müdahaleye geçilmektedir.[2] Bu aşamada önce biyolojik olmayan DMARD’lerle (metotreksat, leflunomid, sülfasalazin), şiddetli veya dirençli olgularda ise biyolojik DMARD’ler [tümör nekroz faktörü (TNF), interlökin-1β (IL-1β) ve IL-6 inhibitörleri] ile birlikte tedavi gerçekleştirilmektedir.[2, 4] Bunun yanı sıra, Janus kinaz inhibitörleri (tofacitinib) ve glukokortikoidler (eklem içi veya sistemik kortikosteroid uygulamaları) gibi terapötik uygulamalar da mevcuttur.[4, 13]
Erken yaşlarda ortaya çıkan bir hastalık olması nedeniyle hastaların büyüme ve gelişme döneminde olması ve tedavisinde kullanılan ilaçların etkileri, JİA’nın yönetiminde beslenmenin dikkate alınması gereken bir faktör olduğunu düşündürmektedir.[1] Bu derlemede JİA’dan etkilenen çocuk ve adölesanların sağlığını ve prognozunu iyileştirmek için tanı ile ilişkili beslenme sorunlarını anlamak ve beslenmenin JİA üzerindeki etkilerini güncel literatür doğrultusunda değerlendirmek amaçlanmıştır. Bu kapsamda JİA’nın ve tedavisinin beslenme durumu üzerindeki etkileri (malnütrisyon, büyüme geriliği, mikrobesin eksiklikleri ve tedaviye bağlı beslenme sorunları) ve beslenmenin JİA üzerindeki olası etkileri (güncel diyet yaklaşımları ve takviyeler) iki ayrı başlık altında ele alınmıştır.
JİA’nın ve JİA Tedavisinin Beslenme Durumu Üzerine Etkileri
Her çocuk ve adölesanın fizyolojik gelişiminde önemli düzenleyici olan sağlıklı beslenme, JİA’lı hastalarda ek bir zorluk oluşturmaktadır.[1, 3] JİA’nın erken yaşta ortaya çıkışı, farmakolojik tedavisi ve hastalığın karmaşık yapısı, bu çocuk grubunun optimal beslenmesini etkileyerek beslenme durumunun bozulmasına yol açabilmektedir.[1, 15] Özellikle besin alımını kısıtlayan oral ve gastrointestinal sorunlar, besin ögesi eksiklikleri (D vitamini, selenyum, çinko, demir, folik asit gibi), büyüme geriliği, malnütrisyon, dislipidemi, fazla kiloluluk ve obezite, fiziksel hareketsizlik veya kemik sağlığının bozulması JİA’lı çocuk ve adölesanlarda sık görülmektedir.[1] Bu beslenme sorunları çocuğun genel sağlığını ve hastalık kontrolünü olumsuz etkileyebileceğinden çocukların sağlığını ve prognozunu iyileştirmek için tanı ile ilişkili beslenme sorunlarını anlamak tedavi açısından önemlidir.[1, 3] Bu doğrultuda, JİA’da hastalık ve tedaviye bağlı gelişebilen başlıca beslenme sorunları mevcut literatür doğrultusunda ayrı başlıklar halinde değerlendirilmiş ve ilişkili çalışmalar Tablo 1’de sunulmuştur.
Malnütrisyon
JİA’da beslenme desteği gerektiren önemli sorunlardan biri malnütrisyondur. Malnütrisyon, yetersiz beslenme (zayıflık, büyüme geriliği, düşük kiloluluk dahil), mikro besin ögesi eksiklikleri (demir, A vitamini ve çinko gibi) ile aşırı beslenmeye (fazla kiloluluk, obezite ve ilişkili bulaşıcı olmayan hastalıklar) kadar uzanan genel bir terimdir.[31] Literatürde JİA hastalarının beslenme durumunu inceleyen çalışmalar değerlendirildiğinde; bazı çalışmalar ortalama enerji ve besin ögesi alımlarının yeterli olduğunu belirtirken[20, 32] bazı çalışmalar optimal düzeyde olmadığını göstermektedir.[33, 34] Özellikle yüksek hastalık aktivitesine sahip JİA hastalarında zayıflık (%8,3-30) ve protein/enerji malnütrisyonunun (%20-40) daha sık olduğu belirtilmektedir.[1, 3] Bu durumun, sağlıklı akranlarına kıyasla daha yüksek enerji ve protein alımına rağmen enflamatuvar sürecin enerji metabolizmasını artırmasından kaynaklanabileceği düşünülmektedir.[3] Bir çalışmada da poliartiküler alt tip JİA hastalarının, sağlıklı çocuk ve adölesanlarla karşılaştırıldığında, vücut ağırlığı, yağ dokusu yüzdesi, toplam vücut suyu oranları ve faz açısının önemli ölçüde daha düşük olduğu gözlemlenmiştir.[16] Yakın zamanda yapılan bir çalışmada ise JİA hastalarının yeterli enerji/protein, yüksek karbonhidrat ve yağ alımı ile karakterize bir diyete sahip oldukları belirtilmiştir.[20] Buna karşın farklı çalışmalarda A, C, E, D, B6 vitamini, çinko, magnezyum, kalsiyum, folat ve selenyum gibi mikro besin ögeleri ve taşıyıcılarında yetersizlikler ile artmış bakır düzeylerinin gözlemlendiği bildirilmektedir.[20, 32-39] Aynı zamanda JİA’lı çocuk ve adölesanlarda, demir, araşidonik asit ve dokosaheksaenoik asit gibi besin ögelerinin düzeylerinin de düşük olduğu gösterilmiştir.[1, 40] Genel olarak JİA’lı hastalarda yetersiz beslenme sıklığı %4 ile %50 arasında değişmektedir.[41] Bu durum bir çalışmada sebzeler (%98), meyveler (%84) süt ve süt ürünleri (%78), et (%32), tahıllar (%28) ve baklagiller (%24) gibi belirli besin gruplarının yetersiz tüketimiyle ilişkilendirilmektedir.[34] Besin ögesi yetersizliklerinin özellikle poliartiküler[16, 33] ve ERA[20] alt tiplerinde daha belirgin olduğu belirtilmektedir. Bu durumun, hastalığın aktivitesine bağlı olarak besin ögelerinin gereksinim, emilim veya kullanımında meydana gelen değişikliklerden kaynaklanabileceği ve beslenme bozuklukları ile büyüme geriliğine katkıda bulunabileceği ileri sürülmektedir.[3] Fakat bazı mikro besin ögesi eksikliklerinin (D vitamini, selenyum, demir gibi) hastalık aktivitesine bağlı mı yoksa bağımsız olarak mı geliştiği net değildir.[1]
Spektrumunun diğer ucunda fazla kilolu ve obez olan (%5-30) JİA’lı çocuklara da rastlanılmaktadır.[24, 34, 41, 42] Yetersiz beslenmenin aksine genel olarak fazla kiloluluk ve obezitenin JİA alt tipi veya hastalık aktivitesi ile ilişkili olmadığı belirtilmektedir.[1, 41] Ancak yakın zamanda gerçekleştirilen bir çalışmada başlangıçtaki obezitenin takip sırasında daha kötü hastalık aktivitesi ile ilişkili olduğunu gösteren bulgular yer almaktadır.[43] Ek olarak daha yüksek fiziksel aktivite seviyeleri ile daha az sıklıkta tedavilerin fazla kiloluluk oranlarında azalmaya yardımcı olduğu belirlenmiştir.[18] Dolayısıyla düşük veya yüksek beden kütle indeksine sahip JİA’lı hastalara gerekli beslenme desteğinin verilmesi gerekmektedir.[1, 43]
Ayrıca proenflamatuvar sitokinlerin vücut kompozisyonu, iştah düzenleme, eklem tutulumu, enerji harcaması ile kemik büyümesi ve yeniden şekillenmesi üzerindeki etkileri yoluyla da malnütrisyona katkıda bulunabileceği düşünülmektedir.[41] Tüm bu bulgular, JİA’ya özgü beslenme ile ilişkili kronik durumlara yönelik diyet müdahale çalışmalarının artırılması gerekliliğini ortaya koymaktadır.[1, 43]
Büyüme Geriliği ve Kemik Sağlığı
Büyüme geriliği, JİA’lı çocuklarda sık görülen beslenme ile ilişkili sorunlar arasında yer almaktadır. Özellikle poliartiküler ve sistemik JİA’lılar düşük boy uzunluğu ile gecikmiş ergenliğe yatkınlık göstermektedir.[1] Hastalık aktivitesi, enflamasyon, altta yatan yetersiz beslenme, egzersiz süresi ve ilaç tedavisinin yan etkileri (rekombinant insan büyüme hormonu, glukokortikosteroidler) gibi faktörler bu durumun gelişimine katkıda bulunurlar.[1, 22] Bu nedenle çocukluk ve ergenlik döneminde büyüme üzerinde etki gösteren beslenmenin rolü dikkat çekmektedir.[44] Optimal büyüme için gerekli olan makro besin ögeleri (karbonhidratlar, proteinler ve yağlar) ve mikro besin ögeleri (demir, kalsiyum, çinko, C, A ve D vitamini) eksikliği büyümenin başlamasını ve/veya büyüme ve kemik gelişiminin ilerlemesini önemli ölçüde geciktirebilir.[45, 46]
Yapılan bir sistematik derleme ve meta-analizde uzun süreli beslenme müdahalelerinin çocukların fiziksel büyüme ve gelişimlerini iyileştirdiği belirtilmektedir.[47] Bu nedenle JİA’lı çocuklarda yeterli ve dengeli beslenme önemlidir.
Bununla birlikte JİA’lı çocuklar akranlarına göre fiziksel olarak daha az aktiflerdir ve zamanlarını önemli ölçüde sedanter aktivitelerle geçirmektedirler. Ayrıca, aerobik ve anaerobik egzersiz kapasitelerinde azalma gözlemlenmekte olup bu durum özellikle poliartiküler alt tipinde yaygındır.[17, 48] JİA’lı hastaların daha az fiziksel aktivite yapma eğiliminde olmaları, otoimmün hastalıkların iskelet sistemini etkilemesi ve ilaç tedavisinin yan etkileri, kemik mineral yoğunluğu ve içeriğini olumsuz yönde etkileyebilir.[1, 49] Ek olarak JİA’lı hastalarda, hastalığın ilk yıllarında 2 standart sapmadan fazla bir boy uzunluğu kaybı gözlemlenmektedir.[50] Bu çerçevede kemik sağlığını iyileştirmek amacıyla JİA’lı çocuklarda takviye müdahaleleri uygulanmıştır. Bu çalışmaların sonuçlarında kalsiyum ve D vitamini takviyelerinin serum 25-hidroksi-vitamin D [25(OH)D] ve bazı kemik metabolizması belirteçlerini iyileştirebildiği, fakat kemik mineral yoğunluğu ve hastalık aktivitesi üzerindeki etkilerinin tutarlı olmadığı belirtilmektedir.[51-54]
Dislipidemi
Dikkat çekici bir diğer önemli sorun ise JİA hastalarında ilerleyen yaşlarda ateroskleroz ve kardiyovasküler hastalık riskini artıran dislipideminin sağlıklı kontrollere kıyasla daha yaygın olmasıdır.[55] JİA’da lipit metabolizması bozukluklarının, kronik enflamatuvar süreç, bazı proenflamatuvar sitokinlerin aşırı salınımı ve antiromatizmal ilaç tedavisi (özellikle glukokortikoidler) ile ilişkili olabileceği, yetersiz enerji alımı, fiziksel hareketsizlik ve fazla vücut ağırlığı ile kötüleşebileceği düşünülmektedir.[1, 55] JİA’nın farklı alt tipleri arasında değerlendirme yapıldığında sistemik formun daha aterojenik bir profil gösterdiği ortaya konmuştur. Bununla birlikte hastaların çoğunda beslenme durumunun tatmin edici olduğu, aterojenik lipit alımının düşük bulunduğu bildirilmektedir.[24] Diğer taraftan farmakolojik ajanların (etanersept, metotreksat gibi) kullanımının dislipidemiye karşı koruyucu bir faktör olabilmesi, beslenmenin etkisinin geri planda kalabileceğini düşündürmektedir.[1] Fakat 2011 yılında Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü tarafından yayınlanan kılavuzlardan sonra literatürde pediatrik dislipidemiye yönelik güncel beslenme önerileri yer almakta ve JİA’lı çocukların lipid profillerinin yönetiminde beslenme önerileri hala önemini korumaktadır.[56] Literatür yağ ve basit karbonhidrat içeriğinin düşük, kompleks karbonhidrat içeriğinin yüksek, suda çözünen posa, bitki stanol/sterolleri ve omega-3 yağ asitleri ile desteklenen bir diyetin uygulanmasını önermektedir. Diyet tedavisinin tek başına değil egzersiz ile birlikte uygulanmasının da çocuklarda lipid profilini iyileştirebileceği belirtilmektedir.[56-58]
Gastrointestinal Semptomlar
JİA hastalarında sağlıklı akranlarına kıyasla gastrointestinal semptomlar daha fazla gözlenmektedir.[59] Gastrointestinal bulgular, enflamasyon, bağışıklık sistemi bozuklukları ve tedaviye bağlı etkilerin karmaşık etkileşimi sonucunda ortaya çıkmaktadır. Bu bulgular arasında sıklıkla eozinofilik infiltrasyon, karın ağrısı, konstipasyon, ince barsakta aşırı bakteri çoğalması, gastrointestinal enflamasyon, diyare ve barsak disbiyozu yer almaktadır.[1, 60] Bununla birlikte ERA hastalarında barsak enflamasyonuna katkıda bulunduğu düşünülen barsak bakterilerine karşı belirgin humoral immün yanıtların saptanması ve yüksek fekal kalprotektin düzeylerinin bildirilmesi diğer alt tiplere kıyasla daha şiddetli ve daha çeşitli gastrointestinal semptomların görülmesini açıklayabilir.[1, 60] Bu gastrointestinal sorunların yönetimine yönelik olarak JİA hastalarında probiyotik uygulamaları değerlendirilmiş; ancak gastrointestinal semptomlar üzerindeki etkinlikleri henüz net olarak ortaya konulamamıştır.[61-63] Bununla birlikte, enflamatuvar artritli hastalarda probiyotik kullanımının ağrının azalması, C-reaktif protein (CRP) düzeylerinin düşmesi ve yaşam kalitesinin iyileşmesi ile ilişkili olduğunun bildirilmesi, probiyotiklerin klinik yararının tamamen göz ardı edilmemesi gerektiğini düşündürmektedir.[64]
Farmakolojik Tedavinin Beslenme Durumuna Etkileri
Hastalıkla ilişkili beslenme sorunlarına ek olarak, hastalığın yönetiminde temel rol oynayan farmakolojik tedavilerin de beslenme üzerine yan etkileri bulunmaktadır. Örneğin, metotreksat ve NSAİİ’ler hastalarda gastrointestinal semptomlara (karın ağrısı, reflü, diyare, mide bulantısı, iştah azalması, konstipasyon) ve vitamin eksikliklerine (folik asit) yol açabilmektedir. Buna karşın rekombinant insan büyüme hormonu glukoz intoleransına, glukokortikosteroidler ise yağ kütlesi artışı, hiperglisemi ve insülin direncine neden olabilmekte, bu ilaçların yüksek doz kullanımı diabetes mellitus riskini artırabilmektedir.[1, 41, 65] Bu doğrultuda ilaç tedavisiyle beraber hastanın beslenme durumunu değerlendirmek ve beslenme tedavisini düzenlemek (glukokortikosteroid tedavisinde düşük sodyum, düşük glukoz, düşük enerjili, yüksek proteinli bir diyet gibi) gerekmektedir.[66]
Beslenmenin JİA Üzerine Olası Etkileri
Beslenmenin, epigenetik mekanizmalar yoluyla ve bağışıklık sistemini düzenleyerek otoimmün hastalıkları etkileyebilecek bir çevresel faktör olduğu düşünülmektedir.[3, 15] Beslenme modeli, deri ve barsak duvarı gibi fiziksel bariyerlerin nasıl şekilleneceğini, barsak mikrobiyomunun dengesinin nasıl sağlanacağını, makrofajların tehditlere nasıl tepki vereceğini, T ve B hücrelerinin kendi hücrelerini yabancı hücrelerden nasıl ayırt edeceğini ve vücudun bağışıklık dengesini ne kadar etkili bir şekilde koruyacağını etkileyebilmektedir.[67] Bu bağlamda JİA gibi otoimmün veya otoenflamatuvar kökenli hastalıklar için yeterli büyüme ve gelişmeyi destekleyecek, aynı zamanda enflamasyonu azaltmaya ve bağışıklık sistemini desteklemeye yardımcı olabilecek şekilde sağlıklı beslenmenin sağlanması ve eksiklik durumunda besin ögelerinin takviye edilmesi gibi destekleyici önlemlerin alınması önemlidir.[3, 10]
Genel Beslenme Önerileri
JİA için önerilen beslenme alışkanlıkları, hangi besinlerin tavsiye edildiği ve hangilerinden kaçınılması gerektiği gibi sorular hastalar tarafından romatologlara sıklıkla sorulmaktadır.[68] Bu nedenle hem aileler hem de uzmanlar tarafından araştırılması önerilse de JİA’lı çocuklarda diyet müdahale çalışmaları oldukça sınırlıdır.[69] Bu çerçevede literatürde JİA üzerinde belirli besinlerin (sebze, meyve gibi) veya besin takviyelerinin (D vitamini, folat, çinko, bakır, kalsiyum, probiyotik, demir gibi) etkileri araştırılmaya çalışılmıştır.[70] JİA tedavisi için tek başına belirli bir diyetin kullanılmasını destekleyen kanıt bulunmamakla birlikte 2021 yılında yayınlanan ACR Kılavuzunda yaşa uygun sağlıklı beslenme önerilerinin temel alınması önerilmektedir.[71] Bu nedenle çocukların ve adölesanların diyetlerinin yeterli makro ve mikro besin ögelerini içermesi, meyve, sebze, posa açısından zengin besinler, deniz ürünleri, yağsız protein kaynakları ve sağlıklı yağlar bakımından zengin olması önerilmektedir. Buna karşın şekerli içecekler, tatlılar, fast food tarzı besinler ve tuz içeriği yüksek gıdaların mümkün olduğunca az tüketilmesi tavsiye edilmektedir.[3, 72]
Diyet Modelleri
JİA’nın çocuklarda ve adölesanlarda görülen romatoid artrit (RA) benzeri bir enflamatuvar artrit olduğu düşünüldüğünde, besinlerin etkilerinin yetişkin RA hastalarında olduğu kadar JİA hastalarında da hastalık riskini, aktivitesini ve ilgili komorbiditeleri azaltmada yardımcı olabileceği tahmin edilmektedir.[3, 68] Bu doğrultuda, vejetaryen diyetler, glutensiz diyet ve Akdeniz diyetinin (AD) RA hastalarında klinik yarar sağlayabileceğine ilişkin kanıtlar, JİA hastalarında da beslenme tedavilerinin potansiyel rolünün araştırılmasını desteklemektedir.[3, 73] Örneğin AD, tam tahıllar, kurubaklagiller, taze meyve ve sebzeler ile zeytinyağı tüketiminin yüksek, balık tüketiminin orta ila yüksek, süt ürünleri tüketiminin orta ve kırmızı et ürünleri tüketiminin düşük olmasıyla karakterize edilen dünya çapında en sağlıklı beslenme modellerinden biri olarak kabul edilmektedir.[74, 75] Bu sebeple AD’nin JİA hastalarında da olumlu etkiler gösterebileceği düşünülmektedir.
Anti-enflamatuvar diyetler dahil olmak üzere belirli beslenme modellerinin, JİA’lı çocukların semptomlarında iyileşmeler sağlayabileceği gösterilse de güvenli sonuçlara varmak için henüz yeterli kanıt olmadığı belirtilmektedir.[1] Kanıtlanmış bir diyet önerisinin olmaması hastaları farklı özel diyetleri denemeye yönlendirmektedir.[70] Örneğin, ABD’de yapılan kapsamlı bir çalışmada[76], 261 JİA hastasının, %30’unun özel diyetler uyguladığı, uygulanan diyetler sorgulandığında ise diyet uygulayan bireylerin %66’sının glutensiz diyet, %41’inin anti-enflamatuvar diyet, %25’inin laktozsuz diyet ve %20’sinin de vegan/vejetaryen diyetler uyguladığı belirtilmiştir. Özel diyet uygulayan katılımcıların %50’si semptomlarda iyileşme (antienflamatuvar diyetlerde %50, glutensiz diyetlerde %52 ve laktozsuz diyetlerde %65) bildirmiştir.[76] Bununla birlikte, bu bulgular özbildirime dayalı gözlemsel verilerden elde edildiğinden, söz konusu diyetlerin etkinliğine ilişkin nedensel bir ilişki kurmak mümkün değildir. Bu nedenle sonuçların, kontrollü müdahale çalışmaları ile desteklenmesi gerekmektedir.
Mevcut literatürdeki ilk çalışmalardan birinde tek başına enteral beslenmenin, JİA hastalarında tedavi dönemlerinden sonra birkaç ay boyunca devam eden bir anti-enflamatuvar etkiye sahip olduğu gözlemlenmiştir.[77] Fakat güncel durumda yapılan müdahale çalışmaları ağırlıklı olarak spesifik karbonhidrat diyetine (SCD) dayanmaktadır.[69, 78] Monosakkaritler hariç tüm karbonhidrat kaynaklarını sınırlandıran bu beslenme modelinin JİA semptomlarını hem kısa hem de uzun vadede hafifletme potansiyeli barındırdığı belirtilmektedir. Fakat tedaviyi sürdürmenin ebeveynler için pratiklik, çocuklar için ise sosyo-duygusal açıdan zor olduğu vurgulanmaktadır.[69, 79] Mevcut çalışmalar değerlendirildiğinde, dört hafta ile bir yıl arasında değişen uygulama süreleri sonunda SCD’nin hastalık aktivitesi, ağrı, sabah tutukluğu ve fiziksel fonksiyonlarda iyileşme sağlayabileceği gösterilmektedir. Ayrıca eritrosit sedimantasyon hızı (ESR), CRP ve TNF-α gibi enflamatuvar belirteçlerde azalma ile fekal bütirat başta olmak üzere kısa zincirli yağ asidi düzeylerinde artışa katkıda bulunabileceği bildirilmektedir.[69, 78, 80] Ancak bu veriler çoğunlukla pilot ve gözlemsel nitelikte çalışmalara dayanmakta olup, örneklem büyüklüklerinin sınırlı olması ve randomize kontrollü çalışmaların yetersizliği nedeniyle diyetin etkinliğine ilişkin kanıt düzeyleri düşüktür. Diğer taraftan SCD’nin olumsuz etkilerinden de söz edilmektedir. SCD uygulayan çocuklarda vücut ağırlığında azalma görülebilmektedir.[69] Ek olarak SCD de çoğu besin ögesinin yetersiz alım riski, genel nüfusa göre düşük görünmesine rağmen kalsiyum alımının azalması, doymuş yağ asitleri ve kırmızı et alımının artması gibi bazı beslenme riskleri de bildirilmektedir.[70]
SCD dışında farklı diyet modelleri de sınırlı sayıda çalışmada araştırılmıştır. Yakın zamanda gerçekleştirilen randomize kontrollü bir çalışmada, JİA’lı çocuklarda inek sütü proteini içermeyen diyet uygulamasının, SCD çalışmalarında bildirilenlere benzer şekilde hastalık aktivitesi ve klinik bulgularda iyileşme sağladığı bildirilmiştir. Bununla birlikte çalışmanın kısa takip süresi, katılımcıların başlangıçta düşük hastalık aktivitesine sahip olması ve diyet uyumunun ebeveyn bildirimine dayanması nedeniyle bulgular dikkatli yorumlanmalıdır.[81] JİA’lı hastalarda uygulanan beslenme müdahalelerine ilişkin çalışmaların temel özellikleri ve başlıca bulguları Tablo 2’de özetlenmiştir.
Besin Takviyelerinin Kullanımı
JİA’lı hastalarda omega-3 ve omega-6 yağ asitleri, C ve D vitamini, demir, folat, kalsiyum, çinko, magnezyum, koenzim Q10 ve bakır gibi mikro besin ögeleri ile sebze-meyve tüketiminin JİA ile ilişkisi ve olası etkileri araştırılmaktadır.[3, 82] Bu besin ögelerinin enflamasyon, hastalık aktivitesi, kemik mineral yoğunluğu ve ilaç yan etkileri üzerinde potansiyel yararlar sağlayabileceği düşünülmektedir ancak yapılan çalışmalar oldukça sınırlı ve sonuçları çelişkilidir.[52, 83-86] Örneğin koenzim Q10, zerdeçal ve omega-3 yağ asidi takviyelerinin hastalık aktivitesi ve yaşam kalitesini iyileştirdiği, TNF-α, IL-1 ve malondialdehit düzeylerini azaltırken glutatyon düzeylerini artırdığı bildirilmiştir.[83, 85] Ayrıca, omega-3 ve zencefil takviyelerinin tedaviye yanıt oranlarını artırabildiği ve NSAİİ gereksinimini azaltarak standart tedaviye tamamlayıcı katkı sağlayabileceği gösterilmiştir.[84, 85] Buna karşın, tüm besin ögesi takviyeleri olumlu sonuçlar vermemektedir. Nitekim D vitamini takviyesinin JİA’lı hastalarda serum 25(OH)D düzeylerini artırdığı, ancak hastalık aktivitesi ve kemik mineral yoğunluğu üzerinde anlamlı bir iyileşme sağlamadığını bildiren çalışma bu duruma bir örnektir.[52] Aynı şekilde folat takviyesinin JİA’da metotreksat ile ilişkili toksisiteleri azaltmak için kullanımına dair kanıtlar zayıf ve sınırlıdır.[86] D vitamini ve folat gibi takviyelere ilişkin bu sonuçların çalışma tasarımlarındaki metodolojik farklılıklardan kaynaklanabileceği düşünüldüğünden, takviyeler üzerinde etkinlik ve güvenilirliğin değerlendirildiği daha fazla yüksek kaliteli müdahale çalışmasına ihtiyaç duyulmaktadır.
Ek olarak son zamanlarda JİA etiyopatogenezinde disbiyozun ve mikrobiyal düzensizliğin JİA gelişimini tetikleyebileceği veya hızlandırabileceğine dair bulgular, probiyotiklerin de JİA’da destekleyici bir yaklaşım olabileceği fikrini ortaya koymaktadır.[87] Lactobacillus GG ve VSL#3 gibi probiyotiklerin mukozal bariyer mekanizmalarını güçlendirdiği ancak enflamatuvar belirteçlerde çelişkili sonuçların olduğu bildirilmektedir.[62, 63] Bununla birlikte JİA’lı hastalarda çeşitli besin takviyelerinin uygulandığı randomize kontrollü çalışmalar ve etkileri Tablo 3’te özetlenmiştir.
Gelecek Perspektifleri
Aşırı kısıtlayıcı diyetler (glutensiz, laktozsuz, SCD vb.) besin ögesi eksikliklerine ve bazı risklere (tedavide gecikme, maliyet vb.) yol açabilmektedir.[71] Bu nedenle JİA hastalarında beslenmenin JİA semptomları ve büyümeyi iyileştirme üzerindeki potansiyel rolünü açıklığa kavuşturmak için iyi tasarlanmış daha fazla müdahale çalışmasına ihtiyaç bulunmaktadır. JİA’nın yönetimi için tıbbi beslenme tedavisinin, besin piramitlerinin ve yaşam tarzı kılavuzlarının geliştirilmesi yararlı olabilir.
Bununla birlikte diyetisyenler, romatologlar ve diğer sağlık profesyonellerinin multidisipliner bir çalışmayla hastaların sağlığını bütüncül bir şekilde iyileştirmeye çaba göstermesi önemli katkılar sağlayacaktır.[1] Sağlık çalışanlarının katkılarının yanı sıra JİA’lı çocukların tedavi sürecinin ve beslenme durumunun yönetiminde ailelerinin özellikle de annelerinin eğitim, danışmanlık ve destek almasının olumlu bir etki sağlayacağı düşünülmektedir.[89]
Sonuç ve Öneriler
Mevcut literatür, JİA’da hastalık aktivitesi ve uygulanan farmakolojik tedavinin beslenme durumunu önemli ölçüde etkilediğini; malnütrisyon, büyüme geriliği, mikro besin ögesi eksiklikleri ve metabolik komplikasyonların hastalığın yönetiminde dikkate alınması gereken sorunlar olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte AD, SCD, glutensiz diyet ve çeşitli besin takviyelerinin hastalık aktivitesi ve semptomlar üzerindeki olası etkilerine ilişkin umut verici bulgular bulunmasına rağmen, mevcut kanıtlar sınırlı sayıda, küçük örneklemli ve metodolojik açıdan heterojen çalışmalara dayanmaktadır. Bu nedenle günümüzde JİA için tek başına önerilebilecek standart bir diyet modeli veya rutin olarak uygulanması önerilen bir besin takviyesi bulunmamaktadır. Bu derlemenin ortaya koyduğu en önemli sonuç, beslenme durumu ile JİA’nın klinik seyri arasında çift yönlü bir ilişkinin bulunduğudur. Bir yandan hastalık ve tedavi süreci beslenme durumunu olumsuz etkileyebilirken, diğer yandan uygun beslenme yaklaşımları hastalık yönetimini destekleyebilecek potansiyele sahiptir. Aile dinamikleri, beslenme alışkanlıklarının değişkenliği ve çocuk ile adölesanlardan uzun dönem veri toplanmasındaki güçlükler bu alandaki araştırmaları sınırlandırmaktadır. Ancak farklı diyet modellerini karşılaştıran müdahale çalışmalarının sayısının artırılması, uzun dönem takipli çalışmaların planlanması ve benzer metodolojik standartların benimsenmesi, mevcut araştırma boşluklarının giderilmesine önemli katkı sağlayacaktır. Klinik uygulamada ise mevcut kanıtlar doğrultusunda diyetisyen işbirliği ile yaşa uygun, yeterli ve dengeli beslenme alışkanlıklarının desteklenmesi temel yaklaşım olmalıdır. Bu çerçevede sağlıklı beslenme modelleri arasında yer alan AD uygun bir seçenek olarak değerlendirilmektedir.
