ÖZET
Amaç:
Bu çalışmanın amacı ekstrakte edilebilir nükleer antikorlar (ENA) ile sistemik lupus eritematozus (SLE) hastalarından oluşan bir kohorttaki klinik belirtiler arasındaki ilişkiyi araştırmaktır.
Yöntem:
Çalışmaya romatoloji polikliniğinde takip edilen 2012 SLE sınıflandırma kriterlerini karşılayan 187 erişkin hasta dahil edildi. Ayrıntılı tıbbi öykü, muayene ve laboratuvar incelemeleri kaydedildi. Hastaların tanı anında serumlarında bulunan otoantikorların [antinükleer antikor, anti-dsDNA, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-Sm ve anti-ribonükleoproteinler (RNP)] analizleri üniversite hastanesi rutin klinik immünoloji laboratuvarı tarafından yapıldı.
Bulgular:
Ortanca yaş 38 yıldı ve 176 (%94,1) hasta kadındı. Ortanca hastalık süresi ise 120 aydı. Ortalama serum anti-dsDNA, kompleman 3 ve 4 seviyeleri sırasıyla 211,7 IU/μL,78 mg/dL ve 12,3 mg/dL olarak bulundu. Bu hastalarda en sık görülen klinik bulgu musküloskletal bozukluklar (%60,4), sonrasında sırası ile mukokutanöz bozukluklar (%57,8), nefrit (%37,4), hematolojik (%18,7) ve nörolojik bozukluklar olarak görüldü (%12,3). SLE olgularının sırasıyla %15, %24, %26,7 ve %11,8’inde anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro ve anti-La pozitifliği vardı. Çok değişkenli analizde diskoid raşın anti-Sm pozitifliği ile, Raynaud fenomeninin ve oral ülserin anti-RNP pozitifliğiyle, alopesi, lupus pnömonisi ve perikarditin anti-Ro pozitifliğiyle ve plöritin anti- La pozitifliği ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.
Sonuç:
ENA’lara karşı oluşan antikorların varlığı SLE’li hastaların takibinde oluşabilecek bulguları predikte edebilir ve takipte yarar sağlayabilir.
Giriş
Sistemik lupus eritematozus (SLE) klinik ve serolojik bulguların heterojen bir spektrumu ile karakterize sistemik otoimmün bir hastalıktır. Anti-nükleer antikorlar (ANA) ve ekstrakte edilebilir nükleer antijenlere (ENA) karşı oluşan antikorlar SLE’li hastalarda oldukça değişken bir şekilde ortaya çıkabilir ve hastalığın oluşturduğu patolojik değişikliklere doğrudan katkıda bulunduğu gösterilmiştir.[1] Otoantikorlar hastalık patogenezinin merkezinde olduğu için, gelişimleri klinik hastalıktan önce oluşabilir veya hastalıkla birlikte olabilir.[2] Anti-çift sarmallı DNA antikoru (anti-dsDNA) ise sistemik lupuslu kişilerin yaklaşık %30’unda bulunan spesifik bir ANA antikoru türüdür ve patogenezde direkt role sahiptir. Sağlıklı bireylerin %1’inden daha azında bu antikor bulunur ve bu da sistemik lupus tanısını doğrulamada yardımcı olur. Anti-dsDNA antikorlarının varlığı genellikle lupus nefriti düşündürür ve hastalık aktif olduğunda, özellikle böbreklerde, genellikle yüksek miktarda anti-dsDNA antikoru bulunur. Ancak anti-dsDNA testi, lupus aktivitesini izlemek için kullanılamaz, çünkü anti-dsDNA herhangi bir klinik aktivite olmaksızın mevcut olabilir.[3] 2019 Avrupa Romatizma Birliği/Amerikan Romatoloji Derneği kriterlerine göre SLE tanısında ve sınıflandırmada immünolojik parametreler kullanılabilir ve ENA’lar içerisinde anti-Smith antijenler (Sm) antikor varlığı bu anlamda önem arz etmektedir.[4]
Literatürde ENA’ya karşı oluşan antikorlar ile SLE’deki hastalık aktivitesi arasındaki ilişki çok net olarak gösterilememiştir.[5] Anti-ENA antikorlarının primer antijenik hedefleri U1-ribonükleoproteinler (RNP), Sm, topoizomeraz I, Jo-1, Ro (SS-A) ve La’dır (SS-B).[6] SLE nadiren negatif bir ANA ile birliktelik göstermektedir. ENA’ya karşı oluşan antikorlar bazen negatif ANA’ya rağmen istenebilmektedir ve SLE veya diğer bağ doku hastalıklarının diğer formlarının tanısına katkıda bulunabilmektedir.[7] Sm’leri küçük nükleer RNA’lar ile kompleks oluşturmuş nükleer non-histon protein serileridir.[8] Anti-Sm antikorları çoğunlukla sadece SLE hastalarında bulunur. SLE hastalarının sadece %25-30’unda saptanabildikleri için sensitiviteleri çok yüksek olmasa da spesifiteleri oldukça yüksektir ve hastalık tanısını dışlamada başarılı olmasa da, hastalık tanısını koymada oldukça yararlıdır.[9] Anti-RNP sadece U1-RNA içeren antijenlere bağlanır ve SLE’li kişilerde yaygın olarak anti-Sm antikorları ile birlikte bulunur. Lupuslu kişilerde anti-RNP antikorlarının insidansı yaklaşık %25 iken sağlıklı bireylerin %1’inden azında bu antikor bulunur. Bununla birlikte, anti-dsDNA ve anti-Sm antikorlarının aksine, anti-RNP antikorları lupusa özgü değildir; romatoid artrit, sistemik skleroz, Sjögren sendromu ve polimiyozit gibi diğer romatizmal durumlarda bulunabilirler. Anti-Sm ve anti-RNP antikorlarının varlığının tanıyla birlikte çeşitli klinik prezentasyonlarla ilişkili olduğu gösterildiği için başlangıçta pozitif olmaları takipte önem arz etmektedir. Bununla birlikte, anti-RNP antikorları, Raynaud fenomeni olan hastalarda daha yaygındır ve daha hafif böbrek tutulumu ile ilişkilidir. Aksine, anti-Sm antikorları böbrek tutulumunun şiddeti ve aktivitesi ile ilişkilidir.[10] Anti-Ro (SS-A) ve La (SS-B) antikorları küçük nükleer RNA’lar ile kompleks oluşurmuş hücresel proteinleri hedef almaktadır. Anti-Ro/SSA ve Anti-La/SSB, çoğunlukla SLE ve primer Sjögren sendromu olan kişilerde bulunan antikorlardır. Anti-Ro ve anti-La sistemik skleroz, romatoid artrit ve polimiyozit gibi diğer romatizmal hastalıklarda da görülebilir ve sağlıklı bireylerin yaklaşık %15’inde düşük titrelerde bulunur.[9] Konjenital kalp bloklu bebeğe sahip annelerin %80’inde romatizmal hastalık olmasa bile anti-Ro/SS A ve anti-La/SS B antikorları görülebilir.[9] Tüm seropozitif annelerin ise, sadece %1’inde neonatal lupus sendromu veya konjenital kalp bloğu izlenmiştir.
ENA’ya karşı oluşan antikorlar, SLE tanısı koydurmanın yanında hastalığın prognozu ve klinik bulgular hakkında fikir vermektedir. Literatürde bu konuda yapılan çalışmalar ise oldukça kısıtlı olup yeni çalışmalara gereklilik olduğu düşünülmüştür. Bizim bu çalışmadaki amacımız SLE hastalarında ENA’ya karşı oluşan antikorların klinik belirtiler ile arasındaki ilişkinin araştırılmasıdır.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışmaya 2015 Ocak ve 2020 Aralık tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Kliniği’ne ayaktan başvuran SLE hastaları dahil edilmiştir. Çalışmada 2012 Systemic Lupus International Collaborating Clinics klasifikasyon kriterlerine göre SLE kriterlerini karşılayan 187 yetişkin hasta değerlendirilmiştir. Detaylı bir anamnez ve genel muayene ile tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, idrar analizi, 24 saatlik üriner proteinler, serum kompleman düzeyleri (C3 ve C4) gibi laboratuvar araştırmaları tüm hastalarda gerçekleştirildi. Romatoid faktör ve anti-CCP her hastaya bakılmadığı için analizlere dahil edilmedi. Klinik bulgular kümülatif olarak değerlendirildi. Laboratuvar değerlerinde ise tanı anındakiler kaydedildi. Otoantikorlardan anti-nükleer antikorlar indirekt immün floresan yöntemiyle, anti-dsDNA mikroeliza yöntemiyle ayrıca anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-Sm ve anti-RNP immünblot yöntemiyle üreticinin önerisi doğrultusunda üniversite hastanesindeki rutin klinik immünoloji laboratuvarındaki hasta serumlarında analiz edildi. Anti fosfolipid antikor sendromu tanı kriterleri; 12 hafta aralıkla bakılan antifosfolipid antikorları (lupus-antikoagülan, antikardiolipin IG, M ve anti-2-glikoprotein IG, M) varlığında vasküler tromboz ve/veya gebelik morbiditesinin olmasıdır.[11]
Floresan şiddeti negatif kontrol (0) ve pozitif kontrol (+4) baz alınarak +1’den +4’e kadar semikantitatif olarak değerlendirildi. Bant yoğunlukları EUROLINE SCAN programı kullanılarak değerlendirildi. Bu çalışma Gazi Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından (kabul tarihi: 21.09.2020, karar no: 639) kabul edilmiş ve Helsinki Bildirgesi’nde ileri sürülen ilkelere uygun olarak yürütülmüştür. Hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.
İstatistiksel Analiz
Araştırma verilerinin istatistiksel analizleri için SPSS 22 istatistik paket programı kullanılmıştır. Tanımlayıcı istatistikler kısmında kategorik değişkenler sayı ve yüzde verilerek, sürekli değişkenler ise ortanca (minimum-maksimum) ile sunulmuştur. Bu çalışmada SLE klinik ve laboratuvar bulguları ile anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro ve anti-La arasında öncelikle ki-kare ve Student’s t-testleri yapıldı ve istatistiksel olarak anlamlı olanlar için lojistik regresyon analizleri yapıldı. Tek değişkenli analizde istatistiksel olarak anlamlı bulunanlar çok değişkenli analizde tekrar değerlendirildi. Bu çalışmada istatistiksel anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak kabul edilmiştir.
Bulgular
SLE’li hastaların demografik klinik ve laboratuvar özellikleri Tablo 1’de sunulmuş olup, ortanca yaşları 38 yıl idi ve 176’sı (%94,1) kadındı. SLE tanı yaşı 28 yıl olarak bulunmuştur. Ortanca hastalık süreleri ise 120 aydı. Semptom süreleri de 120 ay olup, ortanca hastalık süresi ile eşit olarak saptandı.
Hastalarda %60,4 ile en sık musküloskeletal bozukluklar izlenmiş olup sonrasında sırasıyla mükokütanöz bozukluklar %57,8, nefritler %37,4, hematolojik bozukluklar %33,2, vasküler bozukluklar %23,5, nörolojik bozukluklar %12,3 ve serozal bulgular ise %9,1’inde görülmüştür. SLE hastaları içerisinde, lökolenfopenisi olanlar 45 (%24,1), hemolitik anemisi olanlar 42 (%22,5), trombositopenisi olanlar ise 17 (%9,1) idi.
SLE’li hastalarda anti nükleer antikor pozitifliği titreleri ve ENA’ya karşı oluşan antikorlar Tablo 2’de sunulmuş olup, anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro ve anti-La pozitliği sırasıyla %15, %24, %26,7 ve %11’dir.
Anti-Sm pozitif ve negatif SLE hastalarında öncelikle tek değişkenli analizde anlamlı olan konstitusyonel bulgular, diskoid raş, perikardit ve overlap varlığına göre hasta sayıları ve yüzdeleri Tablo 3’te bildirildi. Sonrasında çok değişkenli analizde diskoid raşın anti-Sm pozitifliği ile (Tablo 4) ilişkili olduğu izlendi. Anti-RNP pozitif ve negatif SLE hastalarında tek değişkenli analizde anlamlı olan Raynaud fenomeni ve oral ülser varlığına göre hasta sayıları ve yüzdeleri Tablo 5’te bildirildi ve her ikisinin de çok değişkenli analizde anti-RNP pozitifliği ile ilişkili olduğu görüldü (Tablo 6). Anti-Ro pozitif ve negatif SLE hastalarında tek değişkenli analizde anlamlı olan alopesi, kuru ağız, kuru göz, Raynaud fenomeni, lupus pnömonisi, plörit ve perikarditin varlığına göre hasta sayıları ve yüzdeleri Tablo 7’de bildirildi ve alopesi, lupus pnömonisi ve perikarditin çok değişkenli analizde anti-Ro pozitifliği ile ilişkili olduğu görüldü (Tablo 8). Anti-La pozitif ve negatif SLE hastalarında tek değişkenli analizde anlamlı olan baş ağrısı, plörit, perikardit ve overlapın varlığına göre hasta sayıları ve yüzdeleri Tablo 9’da bildirildi ve plöritin anti-La pozitifliği (Tablo 10) ile ilişkili olduğu gösterildi.
Ortanca serum anti-dsDNA, kompleman 3 ve 4 düzeyleri sırasıyla 211,7 IU/μL, 78 mg/dL ve 12,3 mg/dL olarak bulunmuştur. Referans aralıkları sırası ile anti-ds-DNA (100-800 IU/µL), C3 (79-152 mg/dL) ve C4 (16-38 mg/dL) idi. Anti-dsDNA pozitif saptanan (>100 IU/µL) hasta sayısı 134 olup hastaların %71,7’sidir. Kompleman 3 düzeyi düşük olanların sayısı 97 olup oranları %51,9 idi, kompleman 4 düşüklüğü ise 141 hastada (%75,4) izlenmiştir.
Tartışma
Biz bu retrospektif SLE kohortumuzda yaptığımız araştırmada, ENA’ya karşı oluşan antikorların hastaların klinik ve laboratuvar özellikleri ile olan ilişkisini araştırdık. Özellikle SLE’de, ENA otoantikorlarının patogenezde potansiyel önemi ve hastalığın klinik başlangıcından önce ortaya çıktığı bilinmektedir. Öncelikle ANA, anti-Ro, anti-La ve antikardiyolipin antikorları, sonrasında anti-ds DNA antikorları, ardından da anti-Sm ve anti-RNP antikorları ortaya çıkar.[12-14] Ayrıca, asemptomatik SLE’lilerde hastalık başlangıcından önce ilerleyici bir spesifik otoantikor birikimi, hastalığın gidişatı ile ilgili fikir verdirebilir.[12] Anti-Ro, anti-La, antikardiyolipin antikor ve ANA aslında nispeten yaygın ama otoimmün romatizmal hastalık belirtileri olmayan normal kişilerde de saptanabilen antikorlardır. Buna karşılık, anti-dsDNA, anti-Sm ve anti-RNP antikorları ise normal kişilerde çok nadirdir.[15,16]
Bizim çalışmamızda anti-Ro pozitifliği %27, anti-RNP %24, anti-Sm %15 ve anti-La %11 olarak bulunmuştur. Literatürde 552 SLE hastası ile yapılan bir çalışmada ANA %99,8, ardından anti-dsDNA %81,3, anti-SSA/Ro %58,7, anti-RNP %36,8, anti-Sm %35,7 ve anti-SSB/La %15 hastada pozitif olarak saptanmıştır.[17]
Literatüre bakıldığında, antikorlar ile lupus nefriti arasındaki ilişkinin çelişkili olduğu net bir şekilde izlenmektedir.[18-21] Biz ise çalışmamızda renal bulgular ile antikorlar arasında net bir ilişki gözlemedik.
Bizim çalışmamızda anti-Sm pozitifliği ile diskoid raşın ilişkili olduğu saptandı. Bir araştırmaya göre hem anti-RNP hem de anti-SSA, SLE deri hasarının önemli göstergeleri olarak kullanılabileceği, pozitif anti-RNP’li SLE hastalarının başlangıç yaşının daha erken olduğu ve eritemli deri ve proteinüriye daha yatkın oldukları düşünülmüştür. Anti-RNP SLE’de deri ve böbrek hasarının önemli bir göstergesi olarak kullanılabileceği yorumunda bulunmuşlardır.[22] Benzer şekilde başka bir araştırmada Chilblain lupusun, subakut kütanöz lupus eritematozus (SCLE), hipergamaglobulinemik purpura ve neonatal lupus eritematozus gibi SSA/Ro otoantikorları ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.[23] Ayrıca başka bir çalışmada Ro/SSA’ya karşı yüksek titreli, presipitan antikorların SCLE için tipik ama diskoid lupus için atipik olduğu belirtilmiştir. Ro/SSA’ya karşı düşük titre, non-presipitan antikorlar ise diskoid lupusta yaygındır ve SCLE ile paylaşılan patojenik faktörlerin bir göstergesi olabilir. Bununla birlikte, düşük antiRo/SSA titreleri, SCLE deri lezyonları için önemli bir risk oluşturmaz.[24]
Afro-Karayipli bir kohortta SLE hastalarında raş, alopesi, oral ülserler, serozit, nörolojik, eklem ve böbrek tutulumu varlığı anti-Sm ve anti-RNP antikorları ile anlamlı olarak ilişkiliyken, eklem tutulumu ise anti-Ro ve anti-La antikorlarının varlığı ile ilişkiliydi.[25] Başka bir araştırmada ise el deformiteleri gelişen SLE’li hastalar, SSA/Ro’ya (özellikle 52 kD bileşenine) ve SSB/La’ya karşı antikorları olan bir grup hasta olarak tanımlanmıştır.[26]Bizim kohortumuzda da Raynaud fenomeninin ve oral ülserin anti-RNP pozitifliğiyle, alopesi, lupus pnömonisi ve perikarditin anti-Ro pozitifliğiyle ve plöritin anti-La pozitifliği ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Araştırmalara göre anti-Sm antikoru perikardit ve kardiyak tutulum için risk faktörü olarak görülmüştür.[27,28] Ülkemizde Artim-Esen ve ark.’nın[29] 2014’te yaptığı bir çalışmada, Sm/RNP grubunda pulmoner hipertansiyon ve Raynaud fenomeni insidansı anlamlı olarak daha yüksekti. Anti-dsDNA grubu en yüksek renal tutulum insidansına sahipti. ACL/LAC grubunda ise nöropsikiyatrik tutulum, antifosfolipid sendromu, otoimmün hemolitik anemi ve trombositopenisi olan hasta sayısı daha fazla idi.
Anti-Sm ve anti-RNP antikorlar klinik pratikte çok önemlidir. Bunun yanı sıra bu antikorların üretimlerini tetikleyen mekanizmalara dair çalışmalar otoimmün bozuklukların patogenezini açıklamak için yeni bakış açıları açmıştır.[10] SLE’de otoantikorların üretimi ve immünopatolojisindeki rolleri oldukça karmaşıktır. Bu konulara olan ilgi sadece teorik bilgiden ibaret olmayıp, aynı zamanda yeni tanısal testlerin bulunması, doğru şekilde hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi, daha önleyici veya spesifik tedavilerin geliştirilmesini hedeflemektedir. Bu anlamda tek merkez 187 SLE hastasını içeren bu klinik çalışmanın sonuçlarının literatüre ışık tutmasını ve ileri çalışmalar için yol gösterici olmasını umuyoruz.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Araştırmanın retrospektif kohort olması nedeni ile kayıp veriler olduğu için tüm hastalar analize dahil edilemedi. Bunun sonucunda da poliklinikte daha sık olarak karşılaştığımız daha hafif form olan musküloskeletal ve deri tutulumu ön planda olan hastaların kohorttaki sayıca yüzdesi daha fazla izlendi. Ağır organ tutulumu olan hastaların kohortta az sayıda izlenmesinin çalışmanın majör bir kısıtlılığı olduğunu düşünüyoruz.
Sonuç
ENA’lara karşı oluşan antikorlar SLE’nin klinik prezentasyonuna katkıda bulunuyor gibi görünmektedir. İleride bulgularımızı doğrulamak ve ENA’ların SLE hastalığının prognozundaki temel rolünü göstermek için daha geniş ölçekli longitudinal çalışmalar yapılması gerektiğini düşünmekteyiz.
Bizim çalışmamızda yaptığımız analiz sonuçlarına göre diskoid raşın anti-Sm pozitifliği ile, Raynaud fenomeninin ve oral ülserin anti-RNP pozitifliğiyle, alopesi, lupus pnömonisi ve perikarditin anti-Ro pozitifliğiyle ve plöritin anti-La pozitifliği ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.
Etik
Etik Kurul Onayı: Bu çalışma Gazi Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından (kabul tarihi: 21.09.2020, karar no: 639) kabul edilmiş ve Helsinki Bildirgesi’nde ileri sürülen ilkelere uygun olarak yürütülmüştür.
Hasta Onayı: Hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulunda ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: R.B.S., Konsept: R.B.S., S.H., Dizayn: R.B.S., S.H., Veri Toplama veya İşleme: R.B.S., S.H., Analiz veya Yorumlama: R.B.S., S.H., Literatür Arama: R.B.S., Yazan: R.B.S.
Çıkar Çatışması: Yazarlar makalenin içeriği ile ilgili herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar herhangi bir yerden finansal destek almamışlardır.