ÖZET

Behçet hastalığı (BH) sistemik vaskülit olarak tanımlanır. Myelodisplastik sendrom (MDS) ise ineffektif eritropoez ile karakterize heterojen klonal bir hematolojik bozukluktur. Bazı çalışmalar MDS ve BH, özellikle intestinal Behçet arasında bir ilişki olduğunu ve trizomi 8’in her iki hastalıkta da önemli bir rol oynadığını göstermektedir. Yayınlarda trizomi 8 varlığının özellikle intestinal Behçet tutulumu ile ilişkisi olduğu düşünülmektedir. Burada MDS ile birlikte intestinal BH tanısı alan ve trizomi 8 pozitifliği olan bir olguyu sunuyoruz.

Anahtar Kelimeler:

Behçet hastalığı, myelodisplastik sendrom, trizomi 8

Giriş

Behçet hastalığı (BH), tekrarlayan oral aftlar, genital ülserler, deri lezyonları, üveit, eklem, santral sinir sistemi, gastrointestinal ve vasküler tutulumla karakterize, multisistemik, enflamatuvar bir hastalıktır. İntestinal Behçet, intestinal lümende ülserasyonlar ve gastrointestinal semptomlarla karakterizedir. Basit bir ülserden hayatı tehdit edebilecek kanama ve perforasyona kadar geniş spektrumda tutulum gösterebilir, ayrıca refrakter ve immünosüpresif tedaviye dirençli durumlar da görülebilir.

Myelodisplastik sendrom (MDS) kemik iliğinde hematopoetik hücrelerin bozulmuş üretimi, maturasyon yetersizliği ve periferik kanda sitopenilere sebep olan bir klonal bozukluktur. MDS ve BH patogenezindeki bazı genler 8. kromozom tarafından kodlanmaktadır.^[1] Olgu raporlarının analizi trizomi 8 ile intestinal Behçet ve MDS arasında bir ilişki olduğunu göstermiştir.^[2] Burada MDS ile birlikte intestinal BH tanısı alan ve trizomi 8 pozitifliği olan bir olguyu sunuyoruz.

Olgu Sunumu

Otuz dokuz yaşında erkek hasta 2 ay önce başlayan halsizlik, iştahsızlık, çabuk yorulma şikayetlerine ek olarak dilde, yanak iç mukozasında tekrarlayan oral aftlar ve 1 ay önce skrotumda 2 adet aftöz ülser gelişmesi nedeni ile başvurdu. Öyküsünde bilinen başka hastalığı yoktu. Muayenesinde çok sayıda oral aft, skrotumda yeni iyileşmiş skarlı 2 adet ülser ve aktif 1 adet skrotal ülseri vardı. Ateşi 37,7 dereceydi. Her iki diz ve ayak bileğinde artaljileri vardı. Laboratuvarında hemoglobin 8,4 gr/dL, lökosit 1500 uL, nötrofil 900 uL, trombosit sayısı 185 bin, C-reaktif protein (CRP) 118 mg/L (0-5,0) idi. HLA- B51 testi pozitif ve paterji testi negatif saptandı. Yatışı esnasında karın ağrısı gelişen hastaya çekilen kontrastlı abdomen bilgisayarlı tomografide terminal ileumda duvar kalınlığı saptandı ve kolonoskopi yapıldı. Kolonoskopide terminal ileumda 1 adet derin ülser görüldü (Resim 1). Histopatolojik incelemede non-spesifik enflamasyon saptandı. Ayırıcı tanıda tüberküloz için bakılan Quantiferon negatif, PPD 4 mm ve akciğer grafisi normal idi ve patolojisinde kazeifikasyon nekrozu yoktu. Crohn hastalığı açısından histolojisinde granülom yokluğu, kolonoskopide segmental tutulum ve perianal tutulumun olmaması ve genital ülserin varlığı ile bu tanıdan uzaklaşıldı. Terminal ileumdaki ülserin tek ve derin olması, bağırsağın diğer bölümlerinde lezyon olmaması, biyopside enflamatuvar barsak hastalıkları lehine bulguların yokluğu, eş zamanlı oral aft ve genital ülserin olması ile Behçet ilişkili intestinal ülser düşünüldü. BH düşünülen hastada anemi ve nötropeniyi açıklayacak enfeksiyöz ve otoimmün diğer sebepler (ANA ve ENA testleri negatif) saptanmadı. Yapılan kemik iliği biyopsisinde hipoplazi, diseritropoes ve megakaryositik displazi saptandı. Karyotip analizinde 47 XXY, +8 (trizomi) saptanan hastaya 2016 Dünya Sağlık Örgütü sınıflamasına göre MDS-MLD (myelodisplastik sendrom with multilineage dysplasia) ve IPSS-R (Revised International Prognostic Scoring System) skoru 1,9 olan MDS düşünüldü ve IPSS-R skoru düşük olması nedeni ile tedavisiz takip önerildi. Hastada mukokutanöz ve intestinal tutulumlu BH ile MDS birlikteliği düşünüldü. MDS için tedavi endikasyonu olmayan hastaya BH’nin intestinal tutulumu için metilprednisolon (MP) 60 mg/gün başlandı. Tedricen azaltıldı. Hastanın karın ağrısı ve skrotal ülseri geriledi. Bir ay sonraki kontrolünde CRP değeri 8 mg/L geriledi. Takiplerinde hemoglobin ve lökosit değerleri benzer seyretmekte olup MDS için ek bir tedavi ihtiyacı henüz olmadı. Kontrol kolonoskopi için hasta onay vermediğinden yapılamadı. Hasta takibinin 10. ayında olup stabil seyretmektedir. MP 4 mg/gün ve kolşisin 1 mg/gün tedavisi ile takibi devam etmektedir.

Tartışma

Literatürde yayınlanan önceki olgularda MDS ve BH’nin birlikte görülmeleri koinsidental bir durum olarak yorumlanmaktaydı. Ancak son çalışmalar MDS zemininde otoimmün hastalıkların gelişebildiği ve özellikle de BH, sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit, relapsing polikondrit ve vaskülit gibi romatolojik hastalıkların sıklığının arttığı saptanmıştır.^[3] Trizomi 8 alleli MDS hastalarındaki genetik bozuklukların %6,5-16,3’ünde pozitif görülürken, BH ve MDS birlikteliği olan hastalarda bu oran %73,7 olarak saptanmış olup oldukça yüksektir.^[4,5] MDS ve BH olan hastaların çoğunda konvansiyonel immünosüpresiflere dirençli gastrointestinal tutulum saptanmıştır.^[2]

Literatürde BH semptomları ile komplike olan, çoğunluğu Japonya ve Çin’den bildirilen yaklaşık 54 trizomi 8 pozitif MDS olgusu saptanmıştır.^[6,7] Öte yandan izole BH tanılı hastalarla karşılaştırıldığında, MDS ile birlikte BH olan hastaların daha sık gastrointestinal lezyonlara (%67,9’a karşı %15,5), daha az sıklıkta göz lezyonlarına (%11,1’e karşı %69,1) ve daha düşük HLA-B51 prevalansına (%36,7’ye karşı %54,9) sahip olduğu görülmektedir.^[2] Bizim olgumuzda HLA B51 pozitif saptandı, ancak literatüre benzer şekilde göz tutulumu yoktu.

BH’de lökosit fonksiyonlarından kemotaksiste, süperoksid sentezinde ve enflamatuvar mediatörlerden IL-6, IL-8 ve tümör nekroz faktör-alfa (TNF-α) üretiminde artış görülür.^[8] MDS ve BH patogenezinde yer alan bazı genler 8. kromozom tarafından kodlanmaktadır. Bunlardan biri IL-7’yi kodlayan gen olup barsak epitelyal hücrelerinin üretimini ve proliferasyonunu sağlamaktayken trizomi 8 varlığında bu görevi yerine getiremediğinden akut ve ülserli kolitlerin oluşumuna sebep olmaktadır.^[9] Literatürde önce MDS sonra BH ya da tersine önce BH sonra MDS tanısı alan hastalar olduğu gibi bizim hastamızda olduğu gibi eş zamanlı tanı alan olgular da mevcuttur.

MDS ve BH birlikteliğinde tedavide immünosüpresif ajanların, özellikle steroid, siklosporin A ve TNF-α inhibitörleri kullanılmasının Behçet ilişkili klinik bulguları iyileştirdiği ve MDS ilişkili sitopenilere olumsuz etki etmediği görülmüştür. MDS ilişkili sitopeniden dolayı immünosüpresif tedavinin kısıtlılığı söz konusu olmakta, özellikle de enfeksiyon sıklığının da artması bazı kısıtlılıklar oluşturmaktadır. Glukokortikoidlere dirençli MDS ve BH benzeri özelliklere sahip hastalar, BH için kullanılan immünosüpresif ajanlardan ziyade, MDS’ye yönelik tedavi yaklaşımlarından daha fazla fayda sağlayabilmektedirler.^[10] MDS’li hastalarda hematopoetik kök hücre nakli ile Behçet ilişkili klinik bulguların da başarılı bir şekilde tedavi edildiği olgular bildirilmiştir.^[11]

Sonuç

BH sitopeninin beklenmediği klinik bir tablodur. Eğer sitopeni varsa öncelikli olarak MDS araştırılmalıdır. Ayrıca trizomi 8 için karyotip analizi yapılmalıdır. Tersine MDS tanısı olan bir hastada tekrarlayan oral aft, genital ülserler ve/veya intestinal ülser eşlik ediyorsa BH açısından değerlendirmelidir.

Hastadan bilgilendirilmiş onam alınmıştır.

Etik

Hasta Onayı: Hastadan bilgilendirilmiş onam alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulunda olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: E.B., N.Ş.Y.B., N.A., T.K., Dizayn: E.B., N.Ş.Y.B., N.A., T.K., Veri Toplama veya İşleme: E.B., N.Ş.Y.B., N.A., T.K., Analiz veya Yorumlama: E.B., N.Ş.Y.B., N.A., T.K., Literatür Arama: E.B., N.Ş.Y.B., N.A., T.K., Yazan: E.B., N.Ş.Y.B., N.A., T.K.

Çıkar Çatışması: Yazarlar arasında çıkar çatışması yoktur.

Finansal Destek: Yazarlar herhangi bir yerden finansal destek almamışlardır.

Kaynaklar

Sutherland GR, Baker E, Fernandez KE, et al. The gene for human interleukin 7 (IL-7) is at 8q12-13. Hum Genet 1989;82:371-2.

Tada Y, Koarada S, Haruta Y, Mitamura M, Ohta A, Nagasawa K. The association of Behcet’s disease with myelodysplastic syndrome in Japan: a review of the literature. Clin Exp Rheumatol 2006;24:(Suppl 42)S115-9.

Marisavljević D, Kraguljac N, Rolović Z. Immunologic abnormalities in myelodysplastic syndromes: clinical features and characteristics of the lymphoid population. Med Oncol 2006;23:385-91.

Chen G, Zeng W, Miyazato A, et al. Distinctive gene expression profiles of CD34 cells from patients with myelodysplastic syndrome characterized by specific chromosomal abnormalities. Blood 2004;104:4210-8.

Lin YC, Liang TH, Chang HN, Lin JS, Lin HY. Behçet disease associated with myelodysplastic syndrome. J Clin Rheumatol 2008;14:169-74.

Toyonaga T, Nakase H, Matsuura M, et al. Refractoriness of intestinal Behçet’s disease with myelodysplastic syndrome involving trisomy 8 to medical therapies-our case experience and review of the literature. Digestion 2013;88:217-21.

Shen Y, Ma HF, Luo D, Cai JF, Zou J, Guan JL. High incidence of gastrointestinal ulceration and cytogenetic aberration of trisomy 8 as typical features of Behçet’s disease associated with myelodysplastic syndrome: a series of 16 consecutive Chinese patients from the Shanghai Behçet’s disease database and comparison with the literature. Biomed Res Int 2018;2018:8535091.

Sakane T, Suzuki N, Nagafuchi H. Etiopathology of Behcet’s disease: immunological aspects. Yonsei Med J 1997;38:350-8.

Watanabe M, Uveno Y, Yamazaki M, et al. Mucosal IL-7-mediated immune responses in chronic colitis-IL-7 transgenic mouse model. Immunol Res 1999;20:251-9.

Yilmaz U, Ar MC, Esatoglu SN, et al. How to treat myelodysplastic syndrome with clinical features resembling Behçet syndrome: a case-based systematic review. Ann Hematol 2020;99:1193-203.

Asano T, Sato S, Furuya MY, et al. Intestinal Behçet disease associated with myelodysplastic syndrome accompanying trisomy 8 successfully treated with abdominal surgery followed by hematopoietic stem cell transplantation: a case report. Medicine (Baltimore) 2019;98:e17979. doi: 10.1097/MD.0000000000017979.