Giriş

Sarkoidoz etiyolojisi tam olarak bilinmeyen, multi-sistemik granülomatöz bir hastalıktır. En sık akciğer ve intratorasik lenf nodlarında tutulum ile seyretmektedir.^[1] İkinci en yaygın tutulumu ise deri bulgularıdır. Kas-iskelet sistemi, göz, sinir sistemi, kardiyak, gastrointestinal ve endokrin tutulumları da hastalık seyrinde gözlenebilir.^[2]

Sarkoidoz ile ilişkili farklı deri lezyonları bildirilmiştir. En sık karşılaşılan deri lezyonu eritema nodozumdur (EN). Subkütan nodüller, pigmente lezyonlar ve lupus perniyo daha nadir gözlenen deri bulgularıdır.^[3] Sarkoidozda deri tutulumu sıklığı çalışmalarda farklı oranlarda bildirilmesine rağmen, hastalığın seyrinde herhangi bir zamanda hastaların yaklaşık dörtte birinde görülebilir.^[4]

Sarkoidozda kötü prognoz ile ilişkili birçok demografik ve klinik özellik tanımlanmıştır. Etnik köken (özellikle Afro-Amerikan ve Afro-Karayip kökenleri), 40 yaş üstü semptom başlangıcı, lupus pernio, kronik üveit, sinonazal ve kemik tutulumları, santral sinir sistemi tutulumu, kardiyak tutulum, şiddetli hiperkalsemi, nefrokalsinoz ve akciğerde radyografik evre III ve IV tutulum sarkoidozda kötü prognozla ilişkilendirilmiştir.^[5] İlk deri bulgularıyla başlayan sarkoidozun prognozu ile ilgili çalışma bulunmamaktadır.

Sarkoidozun ilk bulgusu, deri lezyonları olabileceği gibi, başta akciğer olmak üzere diğer sistemik tutulumlarla da başlayabilir. Bu çalışmada ilk bulgusu deri tutulumu olan sarkoidoz hastalarının klinik seyirleri ve sistemik tutulumlarının, diğer tutulumlarla prezente olan hastalara göre daha farklı olabileceğine dair hipotezimizi araştırdık.

Gereç ve Yöntem

Hastalar ve Çalışma Tasarımı

Bu çalışmada, 2019-2021 tarihleri arasında romatoloji polikliniğimize başvuran toplam 52 sarkoidoz tanılı, 18 yaş üzeri hastalar değerlendirildi. Hastaların yaş, cinsiyet, sigara içme durumu, sistemde kayıtlı bulunan tanı anı anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) seviyesi ve, akciğer tutulum bulguları değerlendirildi.^[6] Hastalardan aktif malignitesi olanlar, gebeler, emzirenler, ek enflamatuvar romatizmal hastalık tanısı olanlar ve primer deri hastalıkları bulunanlar dışlandı.

Çalışmamızda klinik seyir açısından sonlanım noktaları sarkoidoza bağlı sistemik tutulumların sıklığı ve akciğer tutulumu halinde tutulum evreleri olarak belirlendi.

Deri ve diğer sistemik tutulum bulguları sorgulama, fizik muayene ve hastane kayıt verilerindeki bilgilere göre kaydedildi. Hastalığın klinik seyrinde akciğer tutulumu evreleri ve diğer sistemik tutulum varlıkları değerlendirildi.

Çalışmamızda öncelikle deri bulgusu olan hastaların demografik özellikleri, deri tutulumları ve klinik seyir ile ilişkisi değerlendirildi. Takiben deri tutulumu ile prezente olan hastaların klinik özelliklerini deri tutulumu olmayan veya tanı sonrası deri bulgusu gözlenen hastalarla karşılaştırarak hipotezimizi sınadık.

Bu çalışma, Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Kartal Dr. Lütfi Kırdar Şehir Hastanesi Yerel Etik Kurulu tarafından onaylandı (onay tarihi: 11/03/2020, karar no: 2020/514/173/4) ve Helsinki Deklarasyonu’na göre yürütüldü.

İstatistiksel Analiz

Çalışmada SPSS Version 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) programı kullanılarak verilerin istatistiksel analizi yapıldı. Devamlı verilerin dağılımını değerlendirmek için Kolmogorov-Smirnov testi kullanıldı. Tanımlayıcı istatistiksel analizde normal dağılım gösteren veriler ortalama ve standart sapma ile, çarpık dağılım gösterenler ortanca ve çeyrekler arası aralık (%25-75) ile ve dikotomal veriler ise yüzde (%) dağılımlarla değerlendirildi. Devamlı değişkenler için dağılıma göre Mann-Whitney U testi veya t-testi, kategorik değişkenler için ise ki-kare testi (veya Fisher’s Exact test) karşılaştırmalarda kullanıldı. P<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya katılan hastaların 45’i (%86,5) kadındı. Yaş ortalaması 47,5±9,7 yıl, yaş aralığı 25-67 yıl olarak bulundu. İlk bulgu hastaların 28’inde (%53,5) akciğer tutulumu iken, 19’unda (%36,5) deri tutulumu olarak tespit edildi. Hastaların 23’ünde (%44,2) hastalığın seyrinde herhangi bir dönemde deri tutulumu mevcuttu. Hastalarda en sık tespit edilen deri tutulumu 9 hastada (%17,3) gözlenen EN idi (Tablo 1).

Hastalık seyrinde herhangi bir zamanda deri tutulumu olan hastalar ile deri tutulumu bulunmayan hastalar arasında demografik özellikler, akciğer tutulum evreleri ve tedavi özellikleri açısından anlamlı farklılıkların olmadığı saptandı. Bu grupta da en sık evre 2 ve evre 3 akciğer tutulumu gözlendi. Deri tutulumu olan hastalarda, istatistiksel olarak anlamlı farklılık olmadığı halde lenf nodu tutulumu daha fazla gözlendi (Tablo 2). Benzer şekilde deri bulgusu ile prezente olan hastalarda da demografik ve klinik bulgular, diğer hastalara göre anlamlı bir farklılık göstermedi. Bu hastalarda evre 2 ve evre 3 akciğer tutulumu en sık gözlendi (Tablo 3).

ACE testinin normal değerleri hastanemizde, 8-52 U/L arası olarak kabul edilmektedir. Çalışmamızda 44 hastanın ACE seviyelerine bakıldı. ACE düzeyi yüksek olan hasta sayısı deri tutulumu olmayan hastalarda, deri tutulumu olanlara göre istatistiksel açıdan anlamlı olarak fazla bulundu.

Tartışma

Deri tutulumu ile prezente olan hastaların klinik ve demografik özelliklerinin, ilk bulguları diğer organ tutulumu olan hastalarla karşılaştırıldığı bu çalışmamızda, deri tutulumu başlangıçlı hastalarda klinik ve demografik olarak bir farklılık olmayabileceğini gösterdik.

Sarkoidoz sistemik ve granülomatöz karakterli bir hastalıktır. En sık akciğer tutulumu gözlenmektedir. Sarkoidozda deri tutulumu ikinci sıklıkta gözlenen sistemik bulgudur. Deri lezyonları spesifik ve spesifik olmayan olmak üzere iki grupta tanımlanmıştır. Spesifik lezyonlarda histopatolojik olarak granülom yapısı görülürken, spesifik olmayan lezyonlarda ise sarkoidal granülomlar izlenmemektedir.^[7] EN en sık görülen ve spesifik olmayan lezyondur. Spesifik lezyonlar da yaygın görülen ve görülmeyen olmak üzere iki gruba ayrılır. Yaygın spesifik lezyonlar papül, papülonodüler lezyonlar, plaklar, lupus perniyo ve subkütan nodüldür. Yaygın olmayan spesifik lezyonlar ise iktiyosiform, atrofik-ülseratif eritroderma, alopesi, tırnak ve skar sarkoidozudur.^[8]

EN olguların yaklaşık %25’inde gelişen en yaygın non-spesifik lezyondur. Klinik olarak genellikle tibianın ön yüzüne yerleşen, iki taraflı ve 3-6 haftada ülserleşmeksizin kendiliğinden iyileşen, deriden kabarık, kırmızı ve sıcak, basmakla ağrılı deri nodülleridir.^[9] Çalışmamızda da en sık görülen deri lezyonu %17,3 görülme oranı ile EN’dir. Yapılan çalışmalarda EN’ye sahip hastaların iyi prognoza sahip olduğu ve spontan remisyona girdiği bildirilmiştir.^[10] Bizim çalışma grubumuzda ise deri bulgularının özelliklerinden bağımsız olarak, deri bulgusu olmayan hastalara göre akciğer tutulumu ve diğer sistemik tutulumlar açısından farklılık olmadığı gözlenmiştir. Aynı durum, ilk bulgusu deri tutulumu olan hasta grubu için de geçerli bulunmuştur.

Löfgren sendromu, sarkoidozun akut bir formudur. Hastalığın, genelde iyi prognoza sahip olan bir formudur.^[11] EN, bilateral hiler lenfadenopati ve artralji/artrit ile seyreder. Literatürde sarkoidoz hastalarının beşte birinde Löfgren sendromu tespit edilebileceği gösterilmiştir.^[3] Biz de çalışmamızda değerlendirdiğimiz hastaların üçünde Löfgren sendromu saptadık. Bu hastalar deri bulgusu bulunan 23 hastanın %13’ünü oluşturmaktaydı. Bu hastaların hiçbiri Löfgren sendromu ile prezente olmamıştı. Ayrıca, hastalarımızın yaklaşık üçte birinde (%36,5) kutanöz sarkoidoz hastalığın ilk belirtisiydi ve bu durum literatür verileriyle uyumlu bir bulguydu.^[4]

Marcoval ve ark.^[12] 86 sarkoidoz olgusunu değerlendirdikleri çalışmada, makülopapüler döküntülerin subkütan lezyonların ve EN’nin, sistemik sarkoidozun akut formları ile ilişkili bularak iyi prognoz belirtisi olduğunu, plaklar ve lupus perniyonun ise sarkoidozun kronik formları ile ilişkili olduğunu tespit etmişlerdir. Ahmed ve Harshad^[10] subkütan nodüllerin sistemik hastalıklar, özellikle bilateral hiler lenfadenopati ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Meyer-Gonzalez ve ark.^[13] ise subkütan nodülle başlayan üç olguda 1-12 ay içinde sistemik sarkoidoz bulgusunun geliştiğini ve genellikle şiddetli olmayan sistemik sarkoidoz formları ile ilişkili bulup kronik fibrotik hastalık ile ilişkili olmadığını bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda ise ilk deri bulgusu ile prezente olan hastaların, sistemik tutulum özellikleri ve akciğer tutulum evreleri açısından diğer hastalara göre benzer olduğu gözlenmiştir. Bu açıdan, deri bulgusu olan hastalarda sistemik tutulumun araştırılması ve takibinin yakın olarak yapılması uygun olacaktır.

Çalışmamızda ACE düzeyleri yüksek olan hasta sayısı, deri tutulumu olmayan hastalarda anlamlı olarak daha fazla bulundu. ACE, granülomlarda epiteloid hücreler tarafından üretilmektedir ve sarkoidozda granülom yükü ile ilişkilidir.^[14] Sistemik tutulumu ön planda olan hastaların ACE düzeylerinin yüksek olmasını granülom yükünün fazla olmasıyla açıklayabiliriz. Dolayısıyla granülom yükü artmadan ve sistemik tutulum gelişmeden deri tutulumu ile erken tanı koymanın önemli olduğu kanısındayız.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın bazı limitasyonları mevcuttur. Öncelikli olarak deri lezyonları romatolog gözüyle değerlendirilmiştir. Ek dermatoloji muayenesi yapılmamıştır. Bu sebeple papül, papülonodüler lezyonlar ve plaklar aynı grupta değerlendirilmiştir. Çalışmamız retrospektif özellikte olması nedeni ile, tespit ettiğimiz deri bulguları hastaların klinikleri dolayısıyla almakta olduğu tedavilerden etkilenmiş olabilir. Ayrıca veri kalitesi açısından, klinik sonlanım noktası olarak sistemik tutulum sıklıkları ve akciğer tutulumu evreleri ön planda değerlendirilmiştir.

Sonuç

Deri tutulumu ile prezente olan sarkoidoz hastalarında klinik seyir farklılık göstermese bile sarkoidozun kutanöz belirtilerini tanımak önemlidir; çünkü erken tanı için deri biyopsisi kolay erişilebilir ve basit bir yöntemdir. Gözden kaçan, küçük ve asemptomatik lezyonlar sarkoidozun histopatolojik tanısını koymak için en uygun tutulum yeri olduğu için ayrıntılı fizik muayenenin önemli olduğunu vurgulamak isteriz.

Etik

Etik Kurul Onayı: Bu çalışma, Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Kartal Dr. Lütfi Kırdar Şehir Hastanesi Yerel Etik Kurulu tarafından onaylandı (onay tarihi: 11/03/2020, karar no: 2020/514/173/4) ve Helsinki Deklarasyonu’na göre yürütüldü.

Hasta Onayı: Retrospektif çalışma.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: N.Ş., Dizayn: N.Ş., M.K., A.C.I., Veri Toplama veya İşleme: N.Ş., M.K., A.C.I., Analiz veya Yorumlama: N.Ş., M.K., A.C.I., M.E.T., Literatür Arama: N.Ş., M.E.T., Yazan: N.Ş., M.E.T.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.