Orijinal Araştırma

Romatoloji polikliniklerinde geriatrik hastalara yeterli önemi veriyor muyuz?

10.4274/raed.galenos.2023.75047

  • Berivan Bitik
  • Mehmet Engin Tezcan
  • Ahmet Eftal Yücel

Gönderim Tarihi: 11.08.2022 Kabul Tarihi: 30.01.2023 J Turk Soc Rheumatol 2023;15(1):14-17

Amaç:

Geriatrik hasta (GH) tanımı 60 yaş ve üzeri bireyleri kapsamaktadır. Bu sebeple, romatologların bu ayrıcalıklı grubun tedavisini planlarken karşılaşabilecekleri sorunların farkında olmaları ve bu hastalarda, romatolojik hastalıkların tedavisini düzenlemede yol göstermek amaçlı kılavuzların bulunması gerekebilir. Bu çalışmanın amacı, günümüze kadar yayımlanmış romatoloji tedavi kılavuzlarında GH’ye ilişkin spesifik önerilerin olup olmadığını incelemektir.

Yöntem:

1970-2022 arasında yayımlanmış Avrupa Romatoloji Birliği (EULAR) ve Amerikan Romatoloji Birliği (ACR) tedavi kılavuzları, iki romatolog tarafından, GH’ye özel belirtilmiş öneriler açısından detaylı olarak incelenmiştir. Bu kılavuzlarda yaş aralığı (≥60 yaş) belirtilen öneri bölümleri, anahtar kelimeleri içeren öneriler ve yaşlı hastalarla ilgili olduğu anlaşılan maddeler not edilmiştir.

Bulgular:

Çalışma kapsamında 38 EULAR, 11 ACR tedavi kılavuzu gözden geçirilmiştir. Toplamda 6 (%12,2) kılavuzda yaşlı hastalar ile ilgili özel öneriler olduğu görülmüştür. Özel önerilerin geçtiği kılavuzlar; EULAR Tedavisi Zor Romatoid Artrit Tedavisinde Dikkate Alınması Gereken Noktalar, Romatizmal Hastalığı Olan Hastalarda Öz Yönetime Yönelik Mobil Sağlık Uygulamalarının Geliştirilmesi, Değerlendirilmesi ve Uygulanmasında Dikkat Edilmesi Gerekenler, Otoimmün Enflamatuvar Romatizmal Hastalarda Aşılama için EULAR 2019 Önerilerinin Güncellemesi, Osteoporotik Kırıkların Önlenmesi ve Yönetimi İçin EULAR Önerileri, EULAR Enflamatuvar Romatizmal Hastalıklarda Komorbiditelerin İzlenmesi (tespit/önleme) İçin Dikkate Alınması Gereken Noktalar ve 2015 EULAR/ACR Polimiyaljiya Romatika Tedavi Kılavuzu’dur.

Sonuç:

Tedavi klavuzlarında GH’ye özel az sayıda öneri bulunmuştur Yaşlı hastaların tıbbi ve tıbbi olmayan tedavisinin yönetimine katkı sağlayacak daha fazla klinik çalışma planlanmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Geriatri, tedavi önerileri, romatoloji

Giriş

Geriatrik hastalar (GH) 60 yaş ve üzeri bireyleri kapsamaktadır.[1] Bu hasta grubu 60-65 yaş, 65-75 yaş ve 75 yaş üstü olarak üç alt gruba da ayrılabilmektedir. 2019’da 60 yaş ve üzeri insan sayısı 1 milyar iken, 2050’de bu rakamın yaklaşık 2,5 milyar olacağı tahmin edilmektedir.[2] Yaşlı nüfusundaki artışa paralel olarak romatoloji polikliniklerinde takip edilen GH sayısının da artacağı düşünülmektedir.[3] GH’de polimiyalji romatika, temporal arterit, gut, psödogout ve osteoartrit gibi romatolojik hastalıklar daha sık gözlenirken romatoid artrit, ankilozan spondilit gibi hastalıklar göreceli olarak daha genç popülasyonda ortaya çıkar.[4] Enflamatuvar romatolojik hastalığı olan yaşlı bireylerin, tedavi süreçlerini yönetirken, ko-morbid hastalıkları nedeniyle bazı noktalara dikkat etmek gerekir. Farmakokinetik ve farmakodinamikteki yaşa bağlı değişikliklerin bir sonucu olarak GH, advers ilaç reaksiyonları açısından yüksek risk altındadır.[5] Polifarmasi ve bilişsel işlevlerde azalma ile gelişen terapotik uyum sorunları da advers ilaç reaksiyonları riskinin artışına katkıda bulunur. Öte yandan, bu hasta grubuna, yukarıda bahsedilen risklerin neden olduğu endişeler sonucu etkin tedavi başlanmayabilmektedir.[6] Bu sebeple, romatologların bu ayrıcalıklı grubun tedavisini planlarken karşılaşabilecekleri sorunların farkında olmaları ve bu hastalarda romatolojik hastalıkların tedavisini düzenlemede yol göstermek amaçlı kılavuzların bulunması gerekebilir. Bu çalışmanın amacı, günümüze kadar yayımlanmış romatoloji tedavi kılavuzlarında GH’ye ilişkin spesifik önerilerin olup olmadığını incelemektir.


Gereç ve Yöntem

1970-2022 arasında yayımlanmış Avrupa Romatoloji Birliği (European League Against Rheumatism - EULAR) ve Amerikan Romatoloji Birliği (American College of Rheumatology - ACR) tedavi kılavuzları, iki romatolog tarafından, GH’ye özel belirtilmiş öneriler açısından detaylı olarak incelenmiştir. Kılavuzlar tek tek okunmuştur. Bunun yanında her bir kılavuzda “elderly”, “60 years old”, “65 years old” anahtar kelimeleri tek tek araştırılmıştır. Bu kelimelerin geçtiği cümleler tekrar gözden geçirilip, öneri olduğu takdirde not alınmıştır. Bu kılavuzlarda yaş aralığı (≥60 yaş) belirtilen öneri bölümleri, anahtar kelimeleri içeren öneriler ve yaşlı hastalarla ilgili olduğu anlaşılan maddeler not edilmiştir. Bu çalışma etik kurul onayı gerektirmemektedir.


Sonuçlar

Çalışma kapsamında 38 EULAR, 11 ACR tedavi kılavuzu gözden geçirilmiştir. Toplamda 6 (%12,2) kılavuzda yaşlı hastalar ile ilgili özel öneriler olduğu görülmüştür. Bu kılavuzların isimleri ve yapılan öneriler Tablo 1’de verilmiştir. Bu kılavuzlardan bir tanesi ACR ve EULAR iş birliği ile oluşturulmuş olan 2015 EULAR/ACR Polimiyaljiya Romatika Tedavi Kılavuzu’dur.[7] Bu kılavuzda not edilen öneri, uzun süreli glukokortikoid kullanan “yaşlı” hastalarda egzersizin önemini vurgulayan kısımdır. Kılavuzlarda, erişkin hastaların çoğunlukla yaşa göre gruplanmadığı fark edilmiştir. Sadece üç (%8,1) kılavuzda özellikle yaş aralığı belirtilmiştir. Bunlardan birincisi EULAR Tedavisi Zor Romatoid Artrit Hastalarında Dikkate Alınması Gereken Noktalar Öneri Kılavuzu’dur.[8] Bu kılavuzda barisitinibin 75 yaşın üzerindeki hastalarda kullanılmaması gerektiği önerilmiştir. İkincisi Otoimmün Enflamatuvar Romatizmal Hastalığa Sahip Hastalarda Aşılama için EULAR 2019 Önerilerinin Güncellemesi’dir.[9] Burada 65 yaş ve üzeri bireylerde pnömokok aşısı uygulanması önerilmiştir. Aynı kılavuzda rekombinan zoster aşısının, yaşlı hastalarda canlı aşıya göre daha güvenilir olduğu belirtilmiştir. Üçüncü kılavuz ise EULAR Enflamatuvar Romatizmal Hastalıklarda Komorbiditelerin İzlenmesi (tespit/önleme) İçin Dikkate Alınması Gereken Noktalar’dır.[10] Bu kılavuzda ise 65 yaş üstü olmanın peptik ülser için risk faktörü olarak dikkat edilmesi gerektiği önerilmiştir.


Tartışma

Tıbbi tedavi kılavuzları belirli klinik durumlar için uygun sağlık bakımı konusunda hekime ve hastaya karar vermede yardımcı olmak için sistematik olarak geliştirilmiş öneri paketleri olarak tanımlanabilir.[11] Kanıta dayalı oluşturulan tedavi kılavuzlarında, hangi tedavilerin ya da tedavi yöntemlerinin kanıtlanmış olduğu detaylı olarak incelenir, kanıtların yeterli olmadığı durumlarda da deneyimli uzman hekim görüşleri alınır. Önerilerle ilgili kanıtlar için çoğunlukla Oxford Kanıta Dayalı Tıp Merkezi kanıt seviyelemesi kullanılmaktadır.[12] Tedavi kılavuzlarının yararları olduğu gibi potansiyel zararları da bulunmaktadır.[13] Ancak genel olarak kılavuzların esas amacı hekimlerin tedavilerine yol gösterici olup hasta bakım kalitesini artırmaktır. Bu çalışmada, GH için dikkat edilmesi gereken özel noktalar konusunda, incelenen kılavuzların sadece %12,2’sinde spesifik önerilerin olduğu görülmüştür. İlave olarak bu özel önerilerin kanıt düzeylerinin de çoğunlukla düşük olduğu gözlemlenmiştir. GH’ye özel önerilerin az sıklıkta bulunmasının bir sebebinin, bu yaş grubunda, klinik çalışmaların yeterli sayıda olmaması olabilir. Bu konuda yapılan bir çalışmada GH’nin özellikle romatoid artrit ve osteoartrit klinik çalışmalarında yeterince temsil edilmediği gösterilmiştir.[14]

Romatolojik hastalığı olan yaşlı bireylerin tedavisinde dikkat edilmesi gereken özel noktaların başında polifarmasi, advers ilaç reaksiyonları ve etkin tedavi başlanması konusundaki çekince sayılabilir. Yaşlı bireyler çoklu komorbidite varlığı, farklı immün sistem dinamikleri ve değişken farmakokinetik özellikleriyle diğer erişkinlerden ayrılmaktadır.[15] İlave olarak polifarmasi (beş ve üzeri sayıda ilaç kullanımı) enflamatuvar romatolojik hastalığı olan yaşlı bireylerde potansiyel bir sorun olarak karşımıza çıkabilir.[16,17] İki veri tabanının incelendiği bir çalışmada 65 yaş ve üzeri bireylerin yarısından fazlasında tıbbi olarak gerekli olmayan ilaçların kullanıldığı saptanmıştır.[18] Polifarmasi GH’de deliryum, düşme, hastaneye yatış ve ölüm gibi sonuçlara neden olan ilaç toksisitesi, ilaç-ilaç etkileşimlerine neden olabilir.[5] Romatolojide çeşitli ilaçların kombine tedavisi, zaten komorbiditeleri olan, kognitif disfonksiyon riskinin de yüksek olduğu bu hasta grubunda advers olaylara yatkınlığı artırabilir. Ancak bu soruna farklı bir açıdan bakıldığında, advers olay endişeleri enflamatuvar romatolojik hastalığı olan GH’nin daha az etkin tedavi almasına neden olabilir.[19] Özellikle kas-iskelet sisteminin tutulduğu romatolojik hastalıklarda, daha az etkin tedavi GH’de hareketsizlik, sarkopeni ve düşme gibi komplikasyonların gelişimini artırabilir.[20] Altmış yaş sonrası başlayan romatoid artritin daha akut başlangıçlı ve daha kötü prognozlu olduğu da bildirilmiştir.[21] Bu nedenle bu yaş grubunda en az sayıda ilaç ile en etkili tedavi seçilmesine özen gösterilmelidir.


Sonuç

Sonuç olarak enflamatuvar romatolojik hastalığı olan geriatrik popülasyon için uyarlanmış özel tedavi protokollerine ihtiyaç vardır. Bu amaçla geriatri dernekleri ile ortak kılavuzlar hazırlanabilir. Yaşlı hastaların tıbbi ve tıbbi olmayan tedavisinin yönetimine katkı sağlayacak daha fazla klinik çalışma planlanmalıdır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Bu çalışma etik kurul onayı gerektirmemektedir.

Hasta Onayı: Bu çalışma hasta onayı gerektirmemektedir.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: B.B., M.E.T., A.E.Y., Dizayn: B.B., M.E.T., A.E.Y., Veri Toplama veya İşleme: B.B., M.E.T., A.E.Y., Analiz veya Yorumlama: B.B., M.E.T., A.E.Y., Literatür Arama: B.B., M.E.T., Yazan: B.B., M.E.T., A.E.Y.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.


  1. https://emergency.unhcr.org/entry/43935/older-persons.
  2. https://www.who.int/health-topics/ageing.
  3. Makris UE, Misra D, Yung R. Gaps in Aging Research as it Applies to Rheumatologic Clinical Care. Clin Geriatr Med 2017;33:119-33.
  4. Michet CJ Jr, Evans JM, Fleming KC, O’Duffy JD, Jurisson ML, Hunder GG. Common rheumatologic diseases in elderly patients. Mayo Clin Proc 1995;70:1205-14.
  5. Hajjar ER, Cafiero AC, Hanlon JT. Polypharmacy in elderly patients. Am J Geriatr Pharmacother 2007;5:345-51.
  6. Tutuncu Z, Reed G, Kremer J, Kavanaugh A. Do patients with older-onset rheumatoid arthritis receive less aggressive treatment? Ann Rheum Dis 2006;65:1226-9.
  7. Dejaco C, Singh YP, Perel P, et al. 2015 recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: A European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2015;74:1799-807.
  8. Nagy G, Roodenrijs NMT, Welsing PMJ, et al EULAR points to consider for the management of difficult-to-treat rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2022;81:20-33.
  9. Furer V, Rondaan C, Heijstek MW, et al. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2020;79:39-52.
  10. Baillet A, Gossec L, Carmona L, et al. Points to consider for reporting, screening for and preventing selected comorbidities in chronic inflammatory rheumatic diseases in daily practice: A EULAR initiative. Ann Rheuma Dis 2016;75:965-73.
  11. Institute of Medicine (US) Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program. Field MJ, Lohr KN, editors. Washington (DC): National Academies Press (US); 1990.
  12. The Centre for Evidence-Based Medicine (2011). Critical Appraisal Tools. https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-ofevidence/explanation-of-the-2011-ocebmlevels-of-evidence
  13. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ 1999;318:527-30.
  14. Palmowski A, Buttgereit T, Palmowski Y, et al. Applicability of trials in rheumatoid arthritis and osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis of trial populations showing adequate proportion of women, but underrepresentation of elderly people. Semin Arthritis Rheum 2019;48:983-9.
  15. Sera LC, McPherson ML. Pharmacokinetics and pharmacodynamic changes associated with aging and implications for drug therapy. Clin Geriatr Med 2012;28:273-86.
  16. Budnitz DS, Lovegrove MC, Shehab N, Richards CL. Emergency hospitalizations for adverse drug events in older Americans. N Engl J Med 2011;365:2002-12.
  17. Salive ME. Multimorbidity in older adults. Epidemiol Rev 2013;35:75-83.
  18. Maher RL, Hanlon J, Hajjar ER. Clinical consequences of polypharmacy in elderly. Expert Opin Drug Saf 2014;13:57-65.
  19. Ruban TN, Jacob B, Pope JE, Keystone EC, Bombardier C, Kuriya B. The influence of age at disease onset on disease activity and disability: results from the Ontario Best Practices Research Initiative. Clin Rheumatol 2016;35:759-63.
  20. Cunningham C, O’ Sullivan R, Caserotti P, Tully MA. Consequences of physical inactivity in older adults: A systematic review of reviews and meta-analyses. Scand J Med Sci Sports 2020;30:816-27.
  21. van Schaardenburg D, Breedveld FC. Elderly-onset rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 1994;23:367-78.