1. Spondiloartritlerin aksiyal ve periferik SpA şeklinde iki sınıfa ayrılmasının yararı var mıdır; yoksa SpA olarak tek bir grup altında değerlendirme daha mı doğrudur?

Spondiloartrit (SpA) konsepti, genellikle aksiyal iskeletin tutulduğu ve ana semptom olarak inflamatuvar bel ağrısının (İBA) ön planda olduğu, ortak özellikler taşıyan bir grup inflamatuvar romatizmal hastalığı tanımlar.^[1] Hastaların büyük bir bölümünde artrit, entezit, daktilit gibi periferik ya da üveit, inflamatuvar barsak hastalığı, psoriasis gibi ekstra-artiküler bulgular da bulunmaktadır. Uluslararası Spondiloartrit Değerlendirme Cemiyeti (The Assessment of Spondyloarthritis International Society - ASAS) tarafından yapılan sınıflandırmaya kadar SpA tek bir başlık altında toplanmıştır. ASAS sırasıyla 2009 ve 2011’de baskın semptomun aksiyal ya da periferik olmasına göre aksiyal SpA (aksSpA) ve periferik SpA (pSpA) sınıflandırmalarını geliştirmiştir.^[2,3] pSpA sınıflandırmasında, hastaların aktif İBA’nın olmaması gerekmektedir. Ancak hastalık seyrinde, semptomlarda değişiklikler ve örtüşmeler görülebilir.^[4] AksSpA hastalarının %25-51 gibi değişen oranlardaki kısmında periferik bulgular (entezit, daktilit ve artrit) ortaya çıkar.^[5] pSpA grubundaki hastaların özellikleri çoğunlukla psoriatik artritle (PsA) de örtüşmekte ve psoriasis dışı pSpA ile ilgili oldukça kısıtlı veri bulunmaktadır. ASAS PerSpA çalışmasının Post-hoc analizi sonuçları pür pSpA sıklığının PsA’dan daha az olduğunu göstermektedir. Yine bu çalışmada, bu hasta grubunun PsA ve AksSpA’dan daha fazla hastalık yüküne sahip olmalarına karşın daha az oranda biyolojik tedavi aldıkları bulunmuştur.^[1] Klinik özellikler açısından bakıldığında ise pSpA hastalarının aksSpA’ya göre daha yaşlı olmaları, daha fazla oranda kadın hasta içermeleri ve daha düşük oranda HLA-B27 doku tipi taşımaları gibi farklılıkları bulunmaktadır.^[4] Son durumda pür aksSpA, pür pSpA ve bu iki durumun kombine olduğu hasta grupları tanımlanmıştır.

ASAS Sınıflandırma Kriterleri, çalışmalar dışında rutin pratikte, her ne kadar örtüşen bulguları olsa da önemli farklılıkları da olan aksSpA ve pSpA hastalarının daha erken dönemde ve doğru tanı almasını ve bu şekilde uygun takip ve tedaviye ulaşmalarını sağlamıştır. Gelecekteki çalışmalar bu konularda yol gösterici olacaktır.

2. Non-radyografik aksiyal SpA ve radyografik aksiyal SpA aynı hastalık mıdır?

AksSpA şemsiyesi altında tanımlanan non-radyografik (nr)-aksSpA ve radyografik (r)-aksSpA’nın aynı hastalığın farklı dönemleri mi olduğu yoksa birbirinden farklı iki durumu mu işaret ettiği tartışmalıdır.^[6] AksSpA için oluşturulan nehir diyagramında;^[7] seyir sırasında kronik bel ağrısı ile başvuran bazı hastaların spontan olarak gerilediği bazılarının ise nr-aksSpA’ya ve bunların da bir kısmının AS’ye ilerlediği belirtilmiştir. Nr-aksSpA hastalarının r-aksSpA’ya progresyon hızları %2-40 arasında bulunmuştur.^[8] Progresyon için risk faktörleri arasında, erkek cinsiyet, sigara kullanımı, başlangıçtaki sindesmofit varlığı, MRG’de yüksek şiddette enflamasyon ve CRP yüksekliği sayılmaktadır.^[9] Buna karşın bu iki durum arasında önemli farklılıklar da yer almaktadır: Nr-aksSpA grubunun daha fazla oranda kadın hasta içerdiği, HLA-B27 pozitifliğinin daha düşük, tanıda gecikme süresinin daha uzun olduğu ve daha düşük oranda biyolojik tedavi almakta oldukları bildirilmiştir.^[10] Ancak bu iki hasta grubu bu farklılıklarına karşın benzer hastalık yükü taşımaktadır.^[11] Günümüz yaklaşımında daha çok nr-aksSpA ve r-aksSpA’nın aynı hastalığın farklı evrelerini temsil ettiği kabul edilmektedir.^[12-14]

3. Radyografik aksiyal SpA ile ankilozan spondilit eş anlamlı olarak kullanılabilir mi?

Bu isimlendirmeler arasında sınıflandırmalardan kaynaklanan bazı farklılıklar olduğu görülmektedir
(Tablo 1).^[2,6,9]

AS sınıflandırması, Modifiye New York (mNY) Kriterleri’ne göre yapılmaktadır. Klinik pratikte AS tanısında da kullanılan bu kriterlere göre; sınıflandırma için, İBA, omurganın hareket kısıtlılığı ve toraks ekspansiyonunun azalması şeklinde tanımlanan üç klinik kriterden biri ile birlikte bir radyografik kriterin (bilateral evre 2, 3, 4 veya tek taraflı evre 3, 4) olması gerekir. ASAS aksSpA kriterlerinde ise, farklı olarak 45 yaş altında başlayan kronik bel ağrısı şeklinde bir giriş kriteri vardır. Giriş kriterini karşılayan ve mNY kriterlerindeki tanıma uygun radyografik sakroiliit ile birlikte bir veya daha fazla SpA bulgusu taşıyan hastalar r-aksSpA olarak sınıflandırılabilmektedir. Ancak günlük pratikte AS ve r-aksSpA tanımları birbirinin yerine kullanılmaktadır.

4. İki taraflı evre 1 ya da tek taraflı evre 2 radyografik sakroiliit olanlar radyografik aksSpA olarak sınıflandırılabilir mi?

Günümüzdeki ASAS sınıflandırmasına göre r-aksSpA tanımı için, mNY Kriterleri içerisinde yer aldığı şekilde, direkt grafide en az iki taraflı evre 2 veya en az tek taraflı evre 3 sakroiliit varlığı gerekir (Tablo 2). Evre 1 (şüpheli) ve evre 2 (minimal anormallikler) arasındaki değişiklikler net bir şekilde tanımlanmamıştır.

Yakın zamanda yapılan bir çalışmada nr-aksSpA, iki taraflı evre 2 ve tek taraflı en az evre 3 sakroiliiti olan hastalar ve tedaviye yanıtları değerlendirilmiştir.^[15] Nr-aksSpA ve iki taraflı evre 2 sakroiliiti olan gruplar oldukça benzer özellikler göstermiştir.

5. Radyografik sakroiliiti olmadan omurgada sindesmofitleri olan hastalar nasıl sınıflandırılmalıdır?

Radyografik sakroiliit olmaksızın yani nr-AksSpA’da sindesmofit sıklığı %2-3^[16,17] oranlarında bildirilmiştir. Sakroiliit olmaksızın omurgada sindesmofit varlığında ilk akla gelmesi gereken durumlardan birisi PsA’dır. PsA hastalarında aksiyel tutulumda %20-30 oranında sakroiliit olmaksızın atlamalı bir şekilde sindesmofit varlığı görülebilmektedir.^[18] Özellikle HLA-B27 negatif grupta bu oran daha yüksek olarak saptanmaktadır. Ayırıcı tanıda, özellikle geç başlangıçlı akSpA ve aksPsA hastalarında, DISH (Diffuse Idiopatic Skeletal Hyperostosis) akılda bulundurulmalı ve klinik özellikler gözden geçirilmelidir.

Sonuç olarak, radyografik sakroiliit olmadan sindesmofiti olan hastalar diğer klinik ve görüntüleme bulgularıyla birlikte SpA ayırıcı tanısında yer alabilecek hastalıklar göz önüne alınarak değerlendirilmelidir.

6. ASAS aksiyal SpA ve periferik SpA sınıflandırma kriterlerinin Amor ve Avrupa Spondiloartropati Çalışma Grubu SpA sınıflandırma kriterlerine göre üstünlükleri var mıdır?

Amor ve Avrupa Spondiloartropati Çalışma Grubu (ESSG) kriterleri doksanlı yılların başında yayınlanmış, SpA’ya genel bir konsept olarak yaklaşan iki kriter setidir (Tablo 3).^[19,20] Amor kriterleri klinik, genetik ve radyografik komponentlerden oluşmakta ve giriş kriteri içermemektedir. 1990’da yayınlanan bu kriter setinde her değişkenin bir puanı vardır ve toplamda 6 ve üzerinde puan alınması hastanın SpA olarak sınıflandırılması için yeterlidir. 1991’de ise ESSG kriter seti yayınlanmıştır. ESSG Kriterleri, SpA’nın iki dominant özelliğine “inflamatuvar bel ağrısı ve sinovit” odaklanmış ve bunları giriş kriteri olarak tanımlamıştır. Her iki kriter seti de mNY kriterlerinden farklı olarak radyografik kriteri zorunlu tutmaması nedeniyle hastalığın erken tanınmasına olanak sağlamıştır.

2000’li yıllarda MRG’nin klinik kullanıma girmesi ve mevcut kriterlerin sınırlı sensitivite ve spesifitesi nedeniyle ASAS tarafından geliştirilen yeni sınırlandırmalar oluşturulmuştur.^[2,3] Bu yeni kriter setlerinin sensitivite ve spesifitesi daha iyi bir performans göstermiştir (Tablo 4).^[21] ESSG ve AMOR kriterleri MRG eklenmesi ile modifiye edilerek test edildiğinde sensitivitede sınırlı bir iyileşme göstermiştir. ASAS kriterleri, hastaların erken bir şekilde uygun gruplarda tanınmasını sağlamış ve etkin tedaviye ulaşımı kolaylaştırmıştır. ESSG kriterlerinin HLA-B27 eklenmesi ile modifiye edilerek değerlendirilmesi ise olasılıkla spesifitesini artıracak ancak sensitivitesini olumsuz yönde etkileyebilecektir. Benzer durum ASAS kriterleri için de sorun oluşturmaktadır. SpA hastalarında HLA-B27 prevalansının %29-100 gibi değişken bir spektrumda yer alması buna neden olarak gösterilmektedir. Günümüzde ASAS kriterlerinin revizyon ihtiyacı olup olmadığı tartışılmaktadır.^[22] HLA-B27 prevalansına ek olarak MRG’de tanımlanmış akut değişikliklerin özgüllüğü de sorgulanmaktadır. Sonuçta, ASAS kriterlerinin validasyonu ve gerekliyse modifiye edilmesi konuları araştırma ajandasına girmiştir.

7. Ankilozan spondilit hastasında psoriasis görülürse tanı, ankilozan spondilit+psoriasis midir yoksa psoriatik artrit/spondilit mi?

Bu konudaki en büyük sorun aksiyal PsA (aksPsA) tanımlamasının net olarak yapılmamış olmasıdır. Literatürden elde ettiğimiz verilerde, kimi çalışmalarda sadece klinik bulgular, kiminde sadece radyografik bulgular, bazı çalışmalarda ise her ikisini de içerecek şekilde hastalar çalışmaya dahil edilmiştir.^[23-25] Bu nedenlerden dolayı sonuçlarda farklılıklar olabilmektedir.

AksSpA ile aksPsA arasında benzerlikler olduğu kadar farklılıklar da bulunmaktadır (Tablo 5).^[26]

AS+ psoriasis ile aksPsA hastaları karşılaştırıldığında; AS+ psoriasis grubundaki hastaların daha genç, daha yüksek oranda HLA-B27 pozitifliğine ve daha fazla erkek oranına; aksPsA hastalarının ise daha yüksek hastalık aktivitesine ve hasarlı eklem sayısına sahip bulundukları görülmüştür.^[24] Etkili tedavi yolakları açısından da aksSpA ve aksPsA arasında farklılıklar vardır. Genetik özelliklerin bu farklara neden olduğu düşünülebilir.

Uygun tanımlama sonrasında daha net olarak konuşmak mümkün olacaktır.