1. Spondiloartritli hastalarda pratikte en çok önerdiğiniz egzersizler nelerdir?

Spondiloartritlerin (SpA) optimal tedavisi, farmakolojik ajanların kullanımı ve ilaç dışı yaklaşımların uygun kombinasyonundan oluşmaktadır.^[1] Öncelikle, bu soruyu hastanın eğitimi ve düzenli egzersizi içeren “farmakolojik olmayan tedavi yaklaşımları” olarak ele almak daha doğru olacaktır. Kronik bir hastalık olan ve yaşam boyu sürebilecek SpA tanısına sahip tüm hastaların hastalık seyri, takibi, komorbidite ve tedavi (etki/yan etki) yönetimi hakkındaki eğitimi oldukça önemlidir. Bu eğitimlerin; hastanın ilaçlara ve farmakolojik olmayan tedavi modalitelerine uyuncunun artırılması yanında yapısal omurga hasarının ilerlemesi üzerine olumsuz etkileri olabilecek sigaranın bırakılması için danışmanlık sağlanarak gerekli yaşam tarzı değişikliklerinin yapılmasının da önemli adımlar olduğunu hatırlatmakta fayda görüyoruz. Ayrıca bu uzun soluklu süreçte hastaların karşısına çıkması muhtemel depresyonun taranması ve hastaların ihtiyaç duyabileceği psikososyal desteğin sağlanması da bu bağlamda ele alınması gereken diğer konulardır.^[2]

Benzer şekilde yeni tanı konulan her hasta egzersiz konusunda bilgilendirilmeli ve hastaların egzersiz eğitimi için fizyoterapiste yönlendirilmesi düşünülmelidir. Hastalar ilk olarak duruş/postür eğitimi, hareket açıklığı ve germe egzersizleri hakkında eğitilmelidir. Fizik tedavinin hedeflerinden biri, bağımsız bir egzersiz programı kullanarak hastaların kendi kendine yeterliği konusunda eğitilmesi olduğundan; aktif fizik tedavi müdahaleleri (denetimli egzersiz gibi) pasif fizik tedavi modalitelerinden (masaj, ultrason ve ısı gibi) daha ön planda vurgulanmaktadır.^[3,4] Mevcut veriler denetimli grup fizyoterapisinin ev tipi bireysel aktivitelerden daha iyi olabileceğini; hatta spa egzersiz tedavisini (hidroterapi) takip eden kombine grup fizyoterapisinin her iki yöntemden de başarılı olacağını desteklemektedir.^[1,5,6] Akuatik (su bazlı) egzersiz yöntemleri, yapılan çalışmalarda normal egzersizlere kıyasla kısa dönemde önemli farklılıklar göstermediği ve erişilebilirliğindeki kısıtlılıklar göz önüne alındığında bazı avantajlarına rağmen karada yapılabilen terapiler hala daha ön planda önerilmektedir.^[3,4] Ancak her koşulda bireysel ev-tipi ya da denetimli grup egzersizlerden herhangi birinin seçilmesinin hiç egzersiz yapılmamasından çok daha iyi olacağı unutulmamalıdır.

Yatarak rehabilitasyona ve fizyoterapiye nadiren ihtiyaç duyulur; bu yöntem genellikle eşlik eden psikososyal sorunları olan hastalara veya yeniden iş entegrasyonu kolaylaştırmak gibi egotrapik sorunlar için bir çözüm olabilir.^[7] Farmakolojik tedavilerde olduğu gibi egzersiz planının da hastanın yaşı, cinsiyeti, tutulumları (aksiyal, periferik, entezeal ve eklem dışı bulguların varlığı), hastalık aktivitesi, yapısal hasar bulguları, ağrı durumu, fiziksel kapasitesi ile hastanın yaşam tarzı ve beklentilerine göre bireyselleştirilmesi gerektiği unutulmamalıdır.^[8] Örneğin; spinal füzyon gibi ileri yapısal hasar bulguları olan veya ilerlemiş spinal osteoporozu olan olgularda spinal manipülasyondan kaçınılması uygun olabilir.^[4] Farmakolojik ilaç tedavisi ile klinik olarak iyi durumda olan hastaların bile eğitim ve egzersizden hastalık aktivitesi (BASDAI) ve spinal hareket açıklığı açısından fayda görebileceği unutulmamalıdır.^[9-11]

Egzersizlerle ilgili daha detaylı bilgi ve yapılış şekillerine ilişkin bazı yol gösterici yazılı ve video/medya materyallerine Türkiye Romatoloji Derneği, Kanada Spondilit Derneği (Canadian Spondylitis Association), Amerika Spondilit Derneği (Spondylitis Association of America) ve İngiliz Ulusal Ankilozan Spondilit Derneği (National Ankylosing Spondylitis Society) gibi organizasyonların web sitelerinden erişilebilir.^[12-14]

2. Aksiyal SpA’da “Hedefe Yönelik Tedavi” olası mıdır? Olası ise hedef ne olmalıdır?

“Hedefe Yönelik Tedavi (treat to target; T2T)” stratejisi ileride oluşabilecek sakatlık, hasar ve diğer olumsuz sonuçların oluşmasını önlemek için ulaşılması gereken ilgili hastalık sonlanım seviyelerini belirlemek ve tedavide bu hedeflere erişmeyi amaçlamak olarak özetlenebilir. Diyabet ve hipertansiyon gibi hastalıklarda bu stratejilerin faydalı olduğu açıkça gösterildiği gibi romatoid artrit gibi inflamatuvar hastalıklarda da iyi sonuç verdiği çalışmalarla ortaya konulmuştur.^[15,16] Aksiyal SpA’da (AksSpA) da T2T stratejisinden bahsedebilmek için öncelikle hastalığın tanımı ve evreleri, AksSpA’nın getirdiği riskler (hastalığın kendisi, fonksiyonel kısıtlılıklar, kardiyovasküler problemler gibi) ile geri çevrilebilir predispoze edici faktörler (sigara, çevresel faktörler, enflamasyon gibi) başlangıç noktası olabilir.^[17] Bu parametrelerden hareketle üzerinde düşünülmesi gereken bazı noktalar; sigaranın bırakılması, non-steroid anti-inflamatuvar ilaç (NSAİİ) alımı, manyetik rezonans incelemede gösterilen enflamasyonun durumu, düşük hastalık aktivitesi ya da remisyona ulaşılması, C-reaktif protein (CRP) ve ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) gibi diğer aktivite parametrelerinin kontrolü, yapısal hasar bulgularının gelişmesinin önlenmesi olarak sıralanabilir.^[18] Tüm bu farklı parametreler, hastalığın kendi içinde heterojenitesine sebep olan farklı hastalık alt grupları ve bireysel farklılıklar da göz önüne alındığında, bunlar arasından seçilmiş tek bir hedeften bahsetmek zor görünmektedir.

Bu gibi sorulara cevap arayan önemli kılavuzlardan birini kaleme alan Smolen ve ark.’dan^[18] oluşan uluslararası bir çalışma grubunun -2014 yılında ilkini ve 2017 yılında gözden geçirilmiş revize halini- yayınladıkları önerilere göre en önemli tedavi hedefi, klinik olarak “remisyon” (inaktif hastalık) sağlanması ve bunun ideal bir süre boyunca sürdürülmesi olarak belirtilmiştir.^[19] Burada bahsedilen remisyon kavramı; kas-iskelet sistemi (artrit, daktilit, entezit, aksiyal hastalık) ve eklem dışı belirtilerin klinik ve laboratuvar kanıtlarının olmaması olarak tanımlanmaktadır. Aynı öneriler, tam remisyonun elde edilemediği durumlarda “düşük ya da minimal hastalık aktivitesi”ni alternatif diğer bir hedef olarak kabul etmektedir. Öte yandan, kılavuz seçilecek tedavi hedefi ve aktivite parametresinin; hastanın tercihleri, yaşam tarzı, komorbiditeler ve kullanılan ilaca göre bireyselleştirilmesini de önemsemektedir.^[20]

Çalışma grubunun önerilerine göre hem objektif olarak CRP gibi bir laboratuvar parametresini hem de subjektif olarak hasta tarafından bildirilen ölçekleri beraber barındıran “ASDAS inaktif hastalık” tanımı, klinik remisyonun tercih edilen tanımı olarak belirtilmiştir.^[19] 2017 yılında yapılan son öneri güncellemelerine paralel olarak ASDAS skor aralıkları da inaktif hastalık (<1,3) ve düşük hastalık aktivitesi (1,3-2,1) olacak şekilde güncellenmiştir.^[21] ASDAS’a benzer diğer bir ölçek olan BASDAI için de CRP ile ölçeğin beraber kullanımı, yalnız başına BASDAI kullanımına kıyasla OASIS SpA kohortunda modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score (mSASS) üzerinden yapılan değerlendirmelerle korelasyonunun daha iyi olduğu raporlandığından kompozit bir diğer parametre olarak alternatif olarak sunulmuştur.^[19,22] Ancak, yine de klinik araştırmalarda ve ilaç çalışmalarında yaygın olarak kullanılan BASDAI ve ASDAS gibi aktivite ölçeklerinin hastalığa ait tüm aktivite bileşenlerini (örneğin; eklem dışı bulgular ya da görüntüleme) içinde barındırmadığını hatırlamakta fayda vardır. Öneriler arasında bağımsız bir hedef olarak belirtilmeyen görüntüleme verilerinin özellikle hedefe ulaşılıp ulaşılmadığından tam emin olunmayan hastalarda kullanılabileceği de bildirilmiştir.^[19,23-26] Bu noktada yapısal hasarı göstermede etkin olduğu kadar inflamatuvar aktiviteyi tespit etmede altın standart olduğu kabul edilen MRG için görüntülemedeki aktivite ile klinik aktivite arasında bazen uyumsuzluklar bulunabileceğini hatırlatmakta fayda görüyoruz. Ulaşıldıktan sonra remisyonun ideal olarak en az yılda iki kez (6 ayda bir) yapılan değerlendirmelerle sürdürülebilirliğinin görülmesi de ayrıca bir zaman hedefi olarak kabul edilmelidir.^[17]

Tedavi hedefi için çizilen tüm bu çerçeve içerisinde, kısmi ya da tam remisyon önemli bir tedavi hedefi olup hedeflendiğinde önemli ölçüde başarı sağlasa da, ideal hedef olarak belirlenebilecek bir “hastalık aktivitesi” kavramının tek bir parametreden oluşmayıp klinik özellikler, enflamasyonun objektif belirteçleri, fonksiyonellik, radyografik ilerleme ve hayat kalitesi gibi diğer bir çok değişkeni içinde barındıran daha kompozit bir parametre olması gerektiği unutulmamalıdır.^[20] SpA için belirtilen T2T stratejisinin kısa dönemde görülen faydaları yanında uzun dönemde radyolojik progresyon, hayat kalitesi ve fiziksel fonksiyonellik gibi parametreler üzerinden uzun dönem faydalarını göstermek için daha fazla kanıta ihtiyaç duyulmaktadır. Tüm bu klinik hedef belirleme stratejileri yanında, gelecekte multi-omik çalışmalarla hastalığın kompleks doğasının daha fazla anlaşılması, yeni biyobelirteçlerin tespiti ile daha patofizyoloji/mekanizma temelli ve hatta bireyselleştirilmiş yeni objektif tedavi hedeflerinin tespit edilmesi mümkün olabilecektir.

3. Non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar arasında etkinlik ve istenmeyen etkiler açısından fark var mıdır?

Bu soruyu cevaplamaya Kroon ve ark.^[27] tarafından kaleme alınan aksSpA’da kullanılan klasik ve siklooksijenaz (COX)-2 selektif NSAİİ’lerin plasebo ve birbirleriyle olan etkinlik/güvenilirlik karşlılaştırmalarının incelendiği kapsamlı Cochrane derlemesi ve metaanalizindeki verileri ele alarak başlayabiliriz. Yaklaşık 70 çalışmaya ait havuzlanmış hasta verilerinin incelendiği bu araştırmaya göre farklı non-selektif COX inhibitörü NSAİİ sınıfları arasında etkinliği (ağrıdaki VAS skorunda azalma) ve yan etki (yan etkiye bağlı tedavinin sonlanması) açısından önemli bir istatistiksel farklılık saptanmamıştır.^[27] Benzer şekilde fayda görme ve yan etkiler açısından açık bir doz-cevap etkisi saptanmamıştır.^[27] Sadece indometazin için nörolojik yan etkiler [baş ağrısı ve sersemlik gibi, rölatif risk (RR)=2,34; %95 güven aralığı (GA)=1,32-4,14] ve genel olarak yan etkiler (RR=1,25; %95 GA=1,06-1,48) açısından anlamlı bir yükseklik saptanmış olsa da sensitivite analizlerini etkileyecek kuvvette değildir.^[27] COX-2 selektif NSAİİ’ler ile klasik NSAİİ’lerin kıyaslandığı 4 çalışmadaki 995 katılımcının verilerine göre etkinlik (vizüel ağrı skalası, BASDAI, hasta global değerlendirmesi, sabah tutukluğu süresi, CRP, ASAS20 ve ASAS kısmi remisyon, BASFI ve BASMI, göğüs ekspansiyonu ve Schoeber testi vb.) ve güvenilirlik (yan etkiler ve yan etkiye bağlı ilacı bırakma gibi veriler üzerinden) açısından anlamlı bir farklılık saptanmamıştır.^[27] Buna ek olarak, çeşitli hastalar için reçete edilen (sıklıkla RA ve OA, ayrıca alzheimer hastalığı ve kolon polip/adenomu profilaksisi için) NSAIİ’ler hakkında yan etki profillerinin incelendiği farklı bir metaanalizin sonuçlarına göre, Feline ve ark.’nın analizinden farklı olarak vasküler ve üst gastrointestinal etkilerinin incelendiği farklı bir meta-analizde naproksenin daha az vasküler fakat daha fazla gastrointestinal yan etki riski ile ilişkili olduğunu göstermektedir.^[27,28]

İlginç olarak, önceki klasik bilgimizin ve bazı çalışma verilerinin aksine bu derleme sonuçlarına göre başta gastrointestinal yan etkiler olmak üzere advers olay gelişimi açısından COX-2 selektif olan NSAİİ’ler ile konvansiyonel NSAİİ’ler arasında belirgin, istatistiksel anlamlı bir farklılık saptanmamıştır.^[29-32] Bunun başlıca iki sebebi olabilir. Bunlardan ilki ve en önemlisi ankilozan spondilit başta olmak üzere AksSpA hastaların çoğu romatoid artrit ve osteoartit hastalarına kıyasla daha genç ve sağlıklı olmasının çalışma kohortları açısından bir seçim yanlılığı yaratmasıdır ve bu etki biyolojik ilaçları inceleyen çalışmalarda da görülmektedir.^[27,33] İkinci olarak da bu derlemede iki NSAİİ grubnun yan etki profilini değerlendirecek kadar yeterli uzunlukta bir süre boyunca ilaçların kullanılmamış olabileceğidir.^[27] Yine de her iki NSAİİ sınıfının da en azından kısa vadede nispeten güvenli bir şekilde etkin olacağını bilerek reçete edilebileceğine dair veriler mevcuttur.^[27]

Özetle; yüksek ila orta kalitede kanıtlar, hem geleneksel hem de COX-2 NSAİİ’lerin aksSpA tedavisinde etkili olduğunu ve orta ila düşük kalitede kanıtlar, kısa vadede zararların plasebodan farklı olmayabileceğini göstermektedir.^[27] Özellikle yüksek CRP düzeyleri olan ve (aralıklı, ihtiyaca bağlı kullanımına kıyasla) düzenli kullanan hastalarda NSAİİ’lerin radyografik progresyonu azaltabileceğine dair bazı çalışmalar bulunmaktadır. Ancak NSAİİ kullanımının radyografik spinal ilerlemeyi azaltabileceğini daha emin olarak söyleyebilmek ve ilaçlar arasında bu konuda farklılık olup olmadığını ifade edebilmek için daha fazla kanıta gereksinim vardır.

4. Non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar omurga ve sakroiliak eklemde yeni kemik yapımını inhibe ediyor mu?

NSAİİ’lerin (özellikle selekoksib) düzenli kullanımında, özellikle yüksek akut faz değerleri olan hastalarda, 2 yıllık takipte mSASS skorları üzerinden ölçülen radyografik hasar progresyonunu iyileştirebildiğine dair kanıtlar mevcuttur.^[34,35] Yüksek doz ve düşük doz NSAİİ kullanımını karşılaştıran GESPIC kohortuna ait bir çalışmada da benzer takip süresinde mSASS değişimlerinin özellikle AS grubunda yüksek NSAİİ kullanımının (ASAS NSAİİ indeks ≥50) radyografik progresyonu azaltmada etkili olabileceği vurgulanmıştır.^[36] Ancak daha yakın tarihli, sürekli ve ihtiyaç halinde diklofenak kullanan hastaların karşılaştırıldığı bir klink araştırmada yine 2 yıllık takip süresinde yan etki profilleri benzer olsa da sürekli kullanımın, aralıklı kullanıma kıyasla radyolojik progresyonu baskılamada ekstra bir fayda getirmediği bulunmuştur.^[37] Bu veriler progresyona olan etkinin NSAİİ’ler arasında farklılık gösterebileceği şeklinde yorumlanmakta olup, metaanalizlerde daha nihai karşılaştırma yapılacak kadar kapsamlı progresyon sonlanımı içeren çalışma henüz bulunmamaktadır.^[1,27]

5. Non-steroid anti-inflamatuvar ilaçları aralıklı mı verelim sürekli mi?

NSAİİ’ler aralıklı olarak alevlenmelerde dönemler halinde verilebileceği gibi sürekli olarak da kullanılabilirler. Özellikle kronik olarak uygulandığında, NSAİİ’lerin potansiyel yan etkilerine önem verilmelidir. Ayrıca, özellikle nispeten genç hastalarda NSAİİ’lerin uzun vadeli güvenliği konusunda çok fazla tartışma olsa da uzun süreli NSAİİ kullanımının olası riskleri göz önüne alınmalıdır. Bu nedenle NSAİİ’ler yalnızca hastalar semptomatik ise reçete edilmelidir. Riskleri faydalara karşı sürekli olarak tartarak, tolere edilen maksimum dozda tedavi önerilmelidir. Bu konuda kılavuz önerisi “bir NSAİİ”nin kesilmesinden veya dozunun azaltılmasından sonra semptomlar tekrarlarsa, sürekli kullanılmasının tavsiye edilmesi yönündedir.^[1]

Sindesmofit ve yapısal hasar progresyonu için risk faktörleri olan hastalarda (sindesmofit varlığı, yüksek CRP, uzun süredir devam eden hastalık, omurilik iltihabı) sürekli NSAİİ kullanımının faydalı ve yeterli olup olmayacağı konusu ise hala cevapsız bir sorudur.^[1] Bu konuda en önemli çekince, hastaların asemptomatik olmasına rağmen sürekli olarak NSAID’lerle tedavi edilmesinin, omurgada sindesmofitlerin büyümesini önleyebileceğine ilişkin çelişkili verilerdir. Bir önceki soruda da bahsedilen; selekoksib (günde iki kez 100 ila 200 mg) ile sürekli veya ihtiyaç halinde kullanım ile tedavi edilen 215 hastayı içeren 2005 tarihli bir çalışmada önerilmiştir, sürekli tedavi alanlar iki yılda omurgada daha az radyografik ilerleme göstermiştir.^[34] Buna karşılık, AS’li 167 hastanın ya sürekli olarak ya da gerektiği gibi diklofenak ile tedavi edildiği başka bir randomize çalışma, sürekli tedavi alan grupta radyografik değişikliğin azaldığına dair iki yılda hiçbir kanıt bulamamıştır.^[37] Yeni kemik oluşumu ve radyolojik progresyon hakkındaki kısıtlı ve çelişkili veriler nedeniyle ASAS NSAİİ’lerin sürekli ya da aralıklı kullanım kararını radyografik progresyona olabilecek potansiyel faydalı etkilerine bağlamamıştır.^[1]

Ancak tüm bu uzman görüşlerine rağmen, pratikte hastaların uzun dönem kullanımda karşılaştıkları ve karşılaşmaları muhtemel yan etkiler, NSAİİ kullanımın getirdiği kardiyovasküler risklere dair çekinceler ve hedefe yönelik ajanlara kıyasla alınan suboptimal yanıt nedeniyle semptomatik hastalarda uzun dönem sürekli NSAİİ kullanımına dair çekinceleler oluşturmaktadır; kararların bireyselleştirilerek ve risklerin hasta ile tartışılarak alınmasını daha önemli hala getirmektedir.

6. İnflamatuvar bağırsak hastalığı olan aksiyal SpA hastalarında non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar kullanılabilir mi?

Farklı grup NSAİİ sadece aksSpA hastalarında terapötik amaçlı olarak değil, spesifik olmayan kas-iskelet sistemi ağrıları başta olmak üzere bir çok farklı bölgeye ait ağrı şikayetleri için tüm dünyada reçetesiz olarak kullanılabilemektedir. NSAİİ’ler ile ilişkili olan çeşitli üst gastrointestinal komplikasyonların nedenselliği ve patofizyolojisi daha net olarak ortaya konulmuş olmakla birlikte kolit başta olmak üzere alt gastrointestinal sistem üzerine olan yan etkilerine ait patofizyolojik veriler daha azdır. Kanıtlar arasında NSAİİ kullanımını takiben gelişen yeni kolit olgularının bildirimleri mevcut olduğu gibi bilinen ülseratif kolit gibi inflamatuvar barsak hastalığı (İBH) tanısına sahip olgularda kolit alevlenmesi olabileceğine dair veriler de vardır.^[38,39] Bundan sorumlu olan temel mekanizmanın da üst gastrointestinal sistemde olduğu gibi siklooksjenaz enzimi (COX) inhibisyonu ile normal mukozanın immün regülasyonu ve savunma sisteminde rol oynayan prostaglandinlerin sentezinin etkilenmesi olduğu düşünülmektedir.^[40,41] Bu ilişki klinisyenleri yaygın olarak özellikle ülseratif kolit başta olmak üzere İBH durumunda NSAİİ yerine sıklıkla daha güvenli olabileceği düşünülen parasetamol kullanımına itmektedir.^[42]

Öte yandan doğrudan inflamatuvar barsak hastalığı olan hastalarda NSAİİ kullanımının etkinlik ve güvenilirliğini araştırmayı amaçlayan kanıt düzeyi yüksek az sayıda çalışma bulunmaktadır. Bunlardan en önemli ikisi selektif COX-2 inhibisyonu nedeniyle potansiyel olarak daha az yan etkisi olabilecek ajanlardan selekoksib ve etorikoksib üzerinedir. Sandborn ve ark.^[43] yaptığı plasebo kontrollü çalışmada remisyonda ülseratif koliti olan artralji ve non-spesifik artrit gibi öyküleri olan hastaların 14 güne kadar uzanan selekoksib kullanımında plaseboya kıyasla artmış bir kolit relaps riski bulunmamıştır. El Miedany ve ark.^[44] ülseratif kolit veya Crohn hastalığı mevcut olan, romatizmal hastalıkları nedeniyle romatoloji kliniğine yönlendirilip geleneksel NSAİİ ilaçlara yetersiz yanıt nedeniyle etorikoksib kullanan hastaların incelendiği çift kör plasebo kontrollü bir araştırma dizayn etmişlerdir. Benzer şekilde bu araştırmanın sonuçlarına göre de plaseboya kıyasla etorikoksib kullanımıyla ilişkili artmış bir İBH alevlenmesi riski kaydedilmemiştir.

Tüm bu bulgular göz önüne alındığında (özellikle çalışmalardaki kullanım süresinin kısalığı da bir kısıtlılık olarak göz önünde bulundurulduğunda) İBH varlığında NSAİİ kullanımının kesin bir kontrendikasyon olmamakla birlikte yine de derlemeler, uzman görüşleri ve farklı ülkelere ait uzlaşı raporları bu konuda dikkatli ve kısıtlı kullanım gerektiğini beyan etmektedir. Klinik olarak İBH remisyonda olsa bile, özellikle NSAİİ ilaçların 2 haftadan uzun süren kullanımı potansiyel riskleri nedeniyle zorunlu olmadıkça önerilmemektedir.^[45-49] Ayrıca, İBH’ın eşlik ettiği veya İBH ile ilişkili olan AksSpA olguları için Anti-TNF ilaçlar başta olmak üzere İBH tedavisi için kullanılan bazı ortak ajanların doğrudan ya da dolaylı olarak AksSpA bulguları üzerinde de tedavi edici özelliği olduğunu hatırlamakta fayda vardır. Böylece, özellikle aktif barsak hastalığının olduğu durumlarda şiddetine göre, İBH’a yönelik planlanacak anti-inflamatuvar tedavinin de sakroiliit başta olmak üzere AksSpA açısından NSAİİ kullanım gereksinimini azaltabileceği hatta ortadan kaldırabileceği akılda tutulmalıdır.^[50]

7. Non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar veya biyolojik tedavi ile şikayetleri kontrol altında olan ama akut faz yanıtı yüksek hastalarda ne yapalım, tedaviyi değiştirelim mi?

Güncel literatür bilgimiz eşliğinde bu soruyu doğrudan cevaplayacak bir kanıta henüz sahip değiliz. Ancak OASIS ve GESPIC kohortlarına ait uzun dönem takip verileri yüksek hastalık aktivitesinin (ASDAS) omurgada daha fazla yapısal hasara (mSASSS) yol açtığını desteklemektedir.^[22,51] Benzer şekilde sigra kullanımı, bazal radyolojik hasar ve yüksek akut faz düzeylerinin erken AksSpA’da spinal progresyonu öngördürebileceğine dair veriler mevcuttur.^[52] AksSpA için mevcut T2T stratejilerinde amaçlanan tam ya da kısmi remisyon için karar vermede CRP tek başına yeterli bir parametre değildir. Ayrıca NSAİİ kullanımı çaışmalarda %10 ile %35 arasında değişen oranda AksSpA’da remisyona katkı sağlayabilse de aksiyal yapısal hasar üzerine olan şüpheli faydalı etkilerinin aksine, akut faz cevabı üzerine olan etkisi hedefe yönelik ajanlara kıyasla minimal olabileceği unutulmamalıdır.^[53-57] Bu hastalarda tedaviyi yoğunlaştırmak ya da tedavi değiştirmeye yönelik doğrudan bir kanıt olmasa da, tedavi altında akut faz reaktanı yüksekliği devam eden hastaların uzun dönemde radyolojik yapısal hasar açısıdan yüksek riskli olabileceği akılda tutulmalıdır. Bu grup hastalarda T2T hedefleri dışında da bu yönden dikkatli olmakta ve uzun dönem takiplerde radyolojik aktivite durumunu (MRG) ve yapısal hasar bulgularını da ayrı bir parametre olarak orta-uzun vadeli bir hedef olarak takip etmekte fayda vardır.

8. Non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlara yanıtsızlık nasıl tanımlanır?

İlk basamak medikal tedavi seçeneği olan NSAİİ’ler yukarıdaki farklı sorular içerisinde de bahsedildiği gibi bir kısım AksSpA hastasında şikayetleri, hastalığı kontrol altına alma ve kısmen radyolojik progresyonun önlenmesi konusunda tek başına yeterli olabilmektedir. Buna rağmen NSAİİ’ler her hastada etkin olmayabilir ya da zaman içerisinde etkisini yitirebilir.

ASAS/EULAR önerileri ve 2016 güncellemelerine göre AksSpA’da biyolojik tedavi başlanmasının konvansiyonel tedavilere (NSAİİ) rağmen süreğen yüksek hastalık aktivitesinin varlığında düşünülmesi gerektiği vurgulanmıştır.^[1] Bu durum kılavuzda; “yükselmiş CRP ve/veya pozitif MRG ve/veya radyografik sakroiliit (infliksimab ve IL-17 inhibitörleri için)”, “yeterli dozda toplamda en az 4 hafta süreyle, en az 2 farklı NSAİİ düzenli kullanımına” rağmen “ASDAS ≥2,1 ya da BASDAI ≥4 düzeyinde yüksek hastalık aktivitesi” ve bunu destekleyen klinisyenin bu yönde destekleyici görüşünün bulunması olarak tanımlanmıştır.^[1] Klinik çalışmaların bir çoğunda da “NSAİİ’lere yetersiz yanıt” bu tanımlama üzerinden değerlendirilmekle birlikte tanımdaki NSAİİ kullanım süresi farklı önerilerde 3 ay gibi değişiklik gösterebilmektedir.^[58]

Bu klasik tanıma ek olarak NSAİİ’ler grup olarak benzer etki yelpazesine sahip olmakla birlikte, ilaçlara yanıt bireyler arasında farklılıklar gösterebilmektedir. Bu nedenle ilaca yanıtsız denilmeden önce farklı NSAİİ ilaçların yeterli dozda alınmış olduğuna emin olunmalıdır.^[58] Ayrıca sigaranın bırakılması gibi yaşam tarzı değişiklikleri ve egzersiz gibi farmakolojik olmayan uygulamaların da hastalık aktivitesini azaltabileceği, ağrı yanıtının iyileştirebileceği ve fiziksel performansı artırabileceği unutulmamalıdır.

AksSpA takibi sırasında etkisizlik dışında da NSAİİ kullanımının olası kısa/uzun dönem (gastrointestinal, renal ve kardiyovasküler) yan etkileri ve NSAİİ kullanımı için kontrendikasyonlar da ilacın kullanımını kısıtlayabilir. Yeni çıkan bir periferik artiküler tutulum ya da eklem dışı (İBH gibi) tutulumlar da tedavi seçimlerini değişikliğe götürebilir. Tüm bu durumlarda aksiyel kısıma ait hastalık için yeterli yanıt alınsa dahi kar-zarar oranı düşünülerek hastanın yaşam tarzı ve beklentileri de göz önüne alınarak bireyselleştirilmiş değişiklikler yapılması uygun olabilir.